חפש מאמרים:
שלום אורח
08.04.2020
 
   
מאמרים בקטגוריות של:

   
 

זכאות לדמי תאונה

נפצעת בבית? נפגעת במהלך משחק כדורסל?  נפגעת במהלך טיול בחו"ל ? יתכן ומגיעים לך דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי.

מהי תאונה:

חוק הביטוח הלאומי מגדיר תאונה כאירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד.  בכדי שאירוע יחשב ל"תאונה" צריכים אם כן להתקיים מספר תנאים מצטברים.

ראשית, צריך להיות "אירוע פתאומי".

אירוע שניתן לאתר בזמן ובמקום.  פעולה מתמשכת אינה עונה להגדרת "אירוע פתאומי".

שנית, צריך להיות "גורם חיצוני".

נפילה ברחוב עשויה להחשב כ"תאונה" אם קרתה כתוצאה מהיתקלות במכשול בדרך, מאידך, נפילה ברחוב עקב סחרחורת, לא תחשב כתאונה לעניין החוק.

בעב"ל 212/06 ולדימיר קגנוביץ נגד המוסד לביטוח לאומי, דן בית הדין הארצי במשמעות הלשון "גורם חיצוני" וקבע כדלקמן:  "סעיף 150 מגדיר "תאונה" כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר תפקוד". במקרה דנן, הקרע שנגרם למערער במהלך ריצת הבוקר היה פתאומי. הוא לא היה מתוכנן, הוא לא היה צפוי מראש וניתן לאתרו בזמן ובמקום.  גורם חיצוני לצורך סעיף 150 הוא גורם חיצוני לגוף האדם עצמו שבו אירעה הפגיעה. מאמץ יתר הוא בד"כ גורם פנימי של פעולת הגוף עצמו ואיננו גורם חיצוני. במקרה דנן, הריצה היא מאמץ יתר, אולם המדרגות, שעליהן נשמטה רגלו של המערער במהלך הריצה, מהוות את הגורם החיצוני הנוסף הנדרש.

שלישית, צריכה להיות "חבלה פיזית" כתוצאה מהאירוע.

נפילה בעקבותיה לא נגרם כל נזק לגוף, אינה עונה להגדרת "תאונה" כמשמעותה בחוק.

רביעית, צריך להיות "אובדן כושר תפקוד".

אובדן כושר התפקוד נבדק ע"י המוסד לביטוח לאומי באופן שונה בין המבוטחים השונים. עבור עובד שכיר או עובד עצמאי אובדן כושר תפקוד קיים אם הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת. עבור מי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי, אובדן כושר תפקוד קיים אם הוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו.  עבור עקרת בית, אובדן כושר תפקוד קיים אם היא אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית.

תנאי זכאות נוספים:

לאחר שהגענו למסקנה כי הנפגע אכן נפגע בתאונה כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי, עליו לעמוד במספר תנאים נוספים בכדי להיות זכאי לדמי תאונה.

א.      על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה. יחד עם זאת, אם אישר הביטוח הלאומי, שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות האמורות, הנפגע יהיה זכאי לדמי תאונה, אם נבדק בתוך שבועיים מיום התאונה.

בעב"ל 163/07 ‏ ‏ מירב בניטה נ' המוסד לביטוח לאומי קבע בית הדין הארצי כי אין אפשרות להסתפק בקביעת תור לבדיקה רפואית כתחליף לקיומה בפועל, על מנת לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות עצם קרות התאונה, ובדיקה עובדתית מהימנה אודות הקשר הסיבתי בין התאונה לאבדן כושר התפקוד.

ב.      על הנפגע להגיש את התביעה לדמי תאונה בתוך 90 ימים מיום התאונה.

בעב"ל 1221/04 אחמד עומר – המוסד לביטוח לאומי, פסק בית הדין הארצי כי בכך שהמבוטח נמצא בביתו, במיטת חוליו, ואינו מתפקד כבימי השגרה, אין בהכרח די כדי למנוע ממנו מלהגיש תביעתו במועד. על המבוטח להוכיח קיומה של סיבה שאינה בשליטתו, שבגינה נמנע ממנו להגיש את התביעה למוסד בעצמו, או לחלופין,  לשלוח את טופס התביעה באמצעות הדואר, או להגישה למוסד באמצעות קרוב משפחה.

בעב"ל 1291/02 חיים בן זאב – המוסד לביטוח לאומי דן בית הדין הארצי בשאלה  אימתי מתחיל מניין 90 הימים שבגדרם יש להגיש תביעה לדמי תאונה.  בית הדין פסק כי את מניין 90 הימים יש למנות מיום שנתמלאו כל תנאי הגדרת "תאונה" (אירוע פתאומי, חבלה פיזית עקב גורם חיצוני ואובדן כושר התפקוד כתוצאה מאותה חבלה פיזית).  בית הדין הדגיש כי החוק אינו דורש כי אובדן כושר התפקוד יתרחש מיד או בסמוך לאירוע התאונתי.

ג.       באם הנפגע הוא תושב ישראל שנפגע בחו"ל, הוא זכאי לתשלום דמי תאונה מיום חזרתו ארצה, בכפוף להוראות החוק.

ד.      הוא אינו זכאי בעד התאונה לתשלום בשל אבדן כושר העבודה או התפקוד מטעמי בריאות, על פי תקנון של קופת גמל; של קרן ביטוח או של קרן פנסיה; או על פי חוזה עבודה; או על פי כל חוק או הסכם קיבוצי.

אם הנפגע זכאי לדוגמה לתשלום דמי מחלה בגין היעדרותו מהעבודה, או אם הוא זכאי לדמי פגיעה בגין תאונת עבודה או פיצוי בגין תאונת דרכים, הוא אינו זכאי לדמי תאונה בגין אותו אירוע.

ה.     הוא אינו שוהה במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שלא לשם קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה,  אינו בשירות בצה"ל או במאסר.

תשלום דמי התאונה:

דמי תאונה ישולמו לכל היותר לפרק זמן של 90 יום רצופים, החל ביום שלאחר יום התאונה (לא ישולמו דמי תאונה בעד יותר מ-90 יום באותה שנה קלנדרית).

לעובד שכיר או עובד עצמאי לא ישולמו דמי תאונה בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה. בעבור שני הימים האלה ישולמו דמי תאונה רק לנפגע שאיבד את כושרו לתפקד ל-12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה.

למי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי, לרבות עקרת בית, לא ישולמו דמי תאונה בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה.

שיעור דמי התאונה:

דמי תאונה לעובד שכיר יהיו: 75% משכרו ברבע השנה שקדם ליום 
התאונה, לחלק ב-90.  להלן דוגמא לצורך המחשה בלבד.  עובד חודשי שהשתכר 4500 ש"ח (ברוטו) בשלושת החודשים שלפני התאונה, ישולמו לו דמי תאונה (ברוטו) בסך 3,375 ש"ח לחודש (בהתאם לתעודות אי הכושר ועד לתקופה מירבית של 90 ימים).

דמי תאונה לעובד עצמאי יהיו: 75% מן ההכנסה לפי שילם דמי ביטוח ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב- 90  כפול מספר ימי אי הכושר (בהתאם לתעודות אי הכושר ועד לתקופה מירבית של 90 ימים).

לנפגע שביום התאונה לא היה עובד שכיר ולא עובד עצמאי ישולמו דמי תאונה בשיעור 25% מהסכום הבסיסי, כפי שהיה ב–1 בינואר שקדם ליום התאונה בתוספת שיעור עליית המדד מחודש ינואר ועד יום התאונה, לחלק ב-30.

לסיכום:

תביעות לדמי תאונה עשויות להיות מורכבת מאוד.  מוטב להיוועץ בעורך דין המומחה בתחום בטרם הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, שכן כפי שהומחש במאמר זה, יש לתת את הדעת לנקודות רבות שכל אחת ואחת מהן עשויה להכריע את גורל התביעה.

ולסיום עצה קטנה, אם נפגעת בתאונת עבודה, ואתה סבור כי עלול להיות קושי בהוכחת התביעה, במקביל להגשת תביעה לדמי פגיעה הגש גם תביעה לדמי תאונה.  שיעור דמי התאונה ליום הוא כשיעור דמי הפגיעה שמשולם לנפגע בעבודה.  כך שאם תביעתך לדמי פגיעה תדחה, אתה עשוי להיות זכאי לדמי תאונה לתקופת אי הכושר הרלוונטית, מבלי שתועלה כנגדך טענת התיישנות.

בריאות לכולנו.

 





 
     
     
     
   
 
אודות כותב המאמר:

עו"ד מירב אפרים

עבדה כיועצת משפטית במוסד לביטוח לאומי כעשר שנים.

המשרד מתמחה במימוש זכויות רפואיות וכספיות מול ביטוח לאומי, ייצוג בפני ועדות רפואיות וניהול הליכים נגד ביטוח לאומי בבתי הדין לעבודה.

אתר:  http://www.lawgate.co.il

 
     
   
 

מאמרים נוספים מאת עו"ד מירב אפרים

מאת: עו"ד מירב אפריםביטוח לאומי16/07/112339 צפיות
קיבלתם יום בהיר אחד מכתב מהמוסד לביטוח לאומי המודיע לכם כי עליכם להשיב לו סכום כסף נכבד מאחר והתברר כי תשלום הגמלאות לחשבון הבנק שלכם, לפני שנים נעשתה בטעות? מסתבר שהמקרה שלכם אינו מקרה פרטי.

מאת: עו"ד מירב אפריםביטוח לאומי16/07/112033 צפיות
בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, גמלת שמירת הריון משולמת כאשר אשה נעדרת מעבודתה בתקופת ההריון, בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האשה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב.

מאת: עו"ד מירב אפריםביטוח לאומי12/03/111227 צפיות
אדם אשר חווה אירוע מוחי בעקבות אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל בעבודה, עשוי להיות מוכר כנפגע תאונת עבודה. בפסק דין אשר ניתן לאחרונה קבע בית הדין הארצי כי האסכולה העדכנית היא כי אירוע כאמור עשוי להיות טריגר לפרוץ אירוע מוחי.

מאת: עו"ד מירב אפריםביטוח לאומי17/02/111431 צפיות
כאשר מוגש לבית הדין תביעה שעניינה תאונת עבודה, עשוי בית הדין למנות מומחה רפואי אשר יתן חוות דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הליקוי ממנו סובל התובע. בעב"ל 389/09 בעניינו של לגזיאל שמואל, קבע בית הדין הארצי כי ככלל, מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות רפואיות, לא ימונו כמומחים – יועצים רפואיים בבית הדין לעבודה.

מאת: עו"ד מירב אפריםביטוח לאומי07/02/111378 צפיות
פגיעה בעבודה, המזכה בגמלאות נפגעי עבודה, היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע, כהגדרתן בחוק הביטוח הלאומי. תאונת עבודה היא תאונה אשר ארעה לעובד תוך כדי ועקב עבודה, ולעצמאי, תוך כדי ועקב עיסוקו במשלח ידו, וכן תאונה אשר ארעה לעובד או לעצמאי בדרך אל העבודה וממנה, ובנסיבות כמפורט בחוק.אימתי תחשב תאונה כ"תאונת עבודה" ?

מאת: עו"ד מירב אפריםביטוח לאומי07/02/111567 צפיות
נפגע עבודה אשר נקבעה לו נכות זמנית, ואין ביכולתו באותה תקופה לעבוד בשל הפגיעה ואין לו מקורות הכנסה אחרים, רשאי להגיש תביעה להכרה "כנכה נזקק" בהתאם לתקנה 18א' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ), התשט"ז-1956. ככל שתאושר תביעתו, יוכל הנפגע להינות מהגדלת נכותו הזמנית ל-100% למשך תקופה מירבית של ארבעה חודשים.

מאת: עו"ד מירב אפריםביטוח לאומי06/02/111568 צפיות
כיצד תחושב גמלת שמירת הריון של אישה אשר בשל הריונה, נאלצה להפסיק עבודתה במקום עבודה אחד, אך המשיכה לעבוד במקומות עבודה אחרים?

מאמרים נוספים בנושא ביטוח לאומי

מאת: מנחם כהןביטוח לאומי17/02/163330 צפיות
1. כללי סעיף 246 לחוק הביטוח הלאומי עוסק בתקופת אכשרה לגבי קצבת זקנה וקובע לאמור: "246. תקופת אכשרה (א) תקופת האכשרה המזכה לקצבת זקנה היא אחת מאלה: (1) 60 חודשים, בין שהם רצופים ובין שאינם רצופים, שבהם היה אדם מבוטח תוך עשר השנים האחרונות שקדמו לגיל המזכה אותו בקצבת הזקנה; (2) 144 חודשים שבהם היה אדם מבוטח, בין שתקופה זו רצופה ובין שאינה רצופה;

מאת: sharondan80ביטוח לאומי01/03/152295 צפיות
הפגישה עם הועדה הרפואית בביטוח הלאומי תכלול צוות רופאים מתחום הפציעה לצד אנשי מפתח אשר ישאלו שאלות בגין הנכות ויבקשו הדגמה של פעולות יום, יומיות על מנת לקבוע את דרגת הקושי ואחוזי הנכות המגיעים.

מאת: מנחם כהןביטוח לאומי25/08/142146 צפיות
פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח חדש), התשנ"ה-1995 (להלן - החוק), שבנספח מזכה בגמלה את מי שנפגע בתאונה וכתוצאה ממנה איבד את כושר התפקוד. הביטוח חל על תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה. "גיל הפרישה" מוגדר בסעיף 1 לחוק כ"הגיל הקבוע לגבר ולאשה, בהתאם לחודש לידתם, בחלק א' בלוח א'1" . גיל הפרישה לאשה תלוי בתאריך הלידה והוא עומד כיום על גיל 62. גיל הפרישה לגבר היה תלוי בתאריך הלידה וכיום הוא עומד על גיל 67. כלומר, מי שנפגע וגילו מעל גיל הפרישה לא יהיה זכאי לקצבת נפגעי תאונות לפי פרק ו'

מאת: מנחם כהןביטוח לאומי21/08/142466 צפיות
תיקון 159 לחוק הביטוח הלאומי

מאת: ארז כהןביטוח לאומי26/08/131368 צפיות
מהי מחלת מקצוע? האם רשימת המחלות היא רשימה סגורה? מהי תורת המיקרוטראומה? כיצד עליי לפעול למימוש זכויותיי?

מאת: יובל סמרה, עו"דביטוח לאומי13/08/131346 צפיות
לא פעם, משרדנו נתקל במקרים בהם הוועדה הרפואית בחרה להעניק לחולים במחלה זו נכות שאינה משקפת את מצבם האמיתי, או התאימה להם דרגת נכות רפואית מפריט ליקוי אחר בשיעור מופחת בהרבה. אז מה כדאי לכם לעשות ?

מאת: יובל סמרה, עו"דביטוח לאומי30/07/128843 צפיות
תפקידו של התיעוד הרפואי לא מצטמצם רק להוכחת הנזק והטיפול הרפואי לו נזקק הניזוק. אומנם, קיימת חשיבות לכך שהמסמכים הרפואיים יכללו תיעוד רפואי רב ככל שניתן. אך בל נשכח, כי יש בכוחם גם לשפוך אור על המקרה בכללותו.

 
 
 

כל הזכויות שמורות © 2008 ACADEMICS
השימוש באתר בכפוף ל תנאי השימוש  ומדיניות הפרטיות. התכנים באתר מופצים תחת רשיון קראייטיב קומונס - ייחוס-איסור יצירות נגזרות 3.0 Unported

christian louboutin replica