סעיף 104 (א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה - 1995, (להלן: "החוק") קובע כי כאשר נסתיימה תקופת דמי הפגיעה והמבוטח הגיש תביעה לגמלה לפי סימן זה ונמצא נכה עבודה כתוצאה מהפגיעה בעבודה, תשולם לו קצבה או מענק.
סעיף 118 לחוק מסמיך את הוועדות הרפואיות לקבוע אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה, ומהי דרגת הנכות של המבוטח בעקבות תאונת העבודה. בהתאם לדרגת הנכות יקבע אם המבוטח זכאי למענק או קצבה, אם לאו.
לחילופין יכול המבוטח אשר תביעתו אושרה עקרונית אך פקיד התביעות דחה קיומו של קשר סיבתי בין אחד הליקויים לבין התאונה, להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה כנגד החלטת פקיד התביעות. על המבוטח לבחור באחד המסלולים, היינו, הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות ע"י ועדה רפואית או הגשת תביעה לבית הדין. ברגע שבחר באחד המסלולים, לא יוכל לשוב ולגשת אל המסלול שזנח.
בדב"ע נב/ 0-27 יצחק זכי מזרחי - המוסד לביטוח לאומי פד"ע כה 49, נקבע כי מבוטח אינו רשאי לפעול בשני מסלולים משפטיים שונים ועליו לבחור את הדרך בה ילך. היינו, פנייה לבית הדין או פנייה לוועדות הרפואיות. עוד נקבע בפסק הדין כי הוועדה חייבת לדון בקשר הסיבתי בין תאונת העבודה שאושרה לבין הנכויות של המבוטח, בין אם פקיד התביעות אישר את הקשר הסיבתי ובין אם לאו. בדברים מפורשים קבע בית הדין כדלקמן:
"משהכיר פקיד התביעות באירוע כ"תאונת עבודה" והמבוטח טוען לנכות בגינה, והוא פונה לוועדה הרפואית לעניין נכות מעבודה, הסמכות לקבוע את הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הפגימה הנטענת עוברת לוועדה הרפואית... בין אם פקיד התביעות אישר את אותו קשר ובין אם לאו."
בדב"ע נב/ 0-88 קופטי כמאל - המוסד לביטוח לאומי פד"ע כט 169, בנסיבות בהן תביעה להכיר בפגיעה כ"תאונת עבודה" אושרה ע"י הנתבע, ואצל המבוטח התגלתה פגימה נוספת, מספר חודשים לאחר התאונה, ציין בית הדין כי הדרך להכריע בשאלה, באם קיים קשר סיבתי בין פגימה מאוחרת לבין התאונה היא, הכרעה על ידי ועדה רפואית, בהתאם לסעיף 118 לחוק. עוד הוסיף בית הדין וציין כי בהתאם לתקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז -1956 ניתן לדון מחדש במצבו של מבוטח בעקבות החמרת מצבו הגופני או במקרה שלמבוטח נתגלתה פגימה חדשה, זאת אף לאחר הכרעתה של הועדה הרפואית.
כאמור לעיל, בסמכותן של הוועדות הרפואיות ומחובתן, לדון בקשר סיבתי בין תאונת עבודה שאושרה, לבין נכויותיו של המבוטח, וזאת בין אם פקיד התביעות אישר את אותו קשר ובין אם לאו.
בין יתר השיקולים שעל המבוטח לשקול שעה שהוא בוחר במסלול המתאים לו ביותר, עליו לקחת בחשבון את אופיים השוני של כל אחד מהמסלולים. כאשר מוגשת תביעה לבית הדין בנסיבות דלעיל, ימנה בית הדין מומחה-יועץ רפואי, אשר יתן חוות דעת בהסתמך על תיאור התאונה ותיקו הרפואי של המבוטח, בשאלת הקשר הסיבתי.
למומחה ניתן להגיש שאלות הבהרה ובמקרים חריגים אף לפסול אותו ולמנות מומחה נוסף או אחר. המומחה אינו קובע את אחוזי הנכות אלה דן אך ורק בשאלת הקשר הסיבתי. אם חוות הדעת הינה נגד המבוטח, עלול הדבר להשפיע אף על קביעת אחוזי הנכות ע"י הוועדה הרפואית בשלב מאוחר יותר.
אם לחילופין בחר המבוטח בהגשת תביעה לקביעת דרגת נכות, הרי שעל החלטת הוועדה מדרג ראשון יוכל להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים, ועל החלטת הוועדה הרפואית לעררים, יוכל להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בשאלות חוק בלבד.
יש לשקול היטב מהו המסלול הנכון עבור המבוטח. מאחר ובהתאם להלכה הפסוקה אין מקצה שיפורים, מומלץ להיוועץ בעורך דין מומחה לביטוח לאומי, בטרם מקבלים החלטה.
מירב אפרים, עו"ד