אישור תרופות לביטוח תרופות

פוליסות ביטוח תרופות נוהגות לחלק את התרופות אשר אשר עוברן ניתן כיסוי תרופות למספר קטגוריות שונות. ישנם מספר מאפיינים זהים לתרופות אשר עבורן ניתן כיסוי תרופות בין חברות הביטוח השונות, ומספר תחומים בהם הם נבדלים. שני התחומים העיקריים לגביהם נבדלות פוליסות ביטוח תרופות השונות הינו בסעיפי כיסוי תרופות ניסיוניות (Off Label) ותרופות יתום.

תרופות יתום הינן תרופות למחלות נדירות ביותר אשר לעתים מפותחות עבור חולה מסוים. ככאלו, תרופות יתום הינן יקרות מאד, אך הסיכוי כי תזדקקו לתרופה שכזו נמוך מאד. תרופות ניסיוניות הינן תרופות אשר לא קיבלו אישור להתוויה אך בכל זאת מומלצות לשימוש על ידי הרופא המטפל עבור המצב הרפואי הנתון. מספר חברות ביטוח מעניקות כיסוי תרופות עבור תרופות ניסיוניות ובלבד שהן נמצאות בתהליכי אישור וכי הן מיועדות לטיפול במחלה ממארת כלשהי, חברות ביטוח אחרות אינן מתנות את מתן התרופות הניסיוניות במחלה ממארת.

המשותף לחברות הביטוח הוא הכללת שתי קבוצות עיקריות של תרופות עבורם ישנו כיסוי בפוליסת ביטוח תרופות:

• תרופות אשר מאושרות להתוויה אך אינן כלולות בסל התרופות הממלכתי
• תרופות אשר אינן מאושרות להתוויה בישראל אך מאושרות להתוויה במדינות שונות (מסוימות) בעולם.

כאשר מאשרים תרופה האישור ניתן עבור טיפול במצב רפואי מסוים, ועבורו בלבד. לקישור הזה שבין תרופה וייעוד לטיפול במצב רפואי מסוים קוראים התוויה. בספר התרופות של ישראל מפורטיות כל התרופות אשר מאושרות לשימוש בארץ, עם התוויותיהן. סל התרופות הממלכתי מהווה מעין תת קבוצה של ספר התרופות המאושרות לשימוש בארץ, ומכאן שגם ספר התרופות כולל התוויות לשימוש בתרופה המאושרת.

במרבית הפוליסות מוזכרת רשימת מדינות אשר במידה ובאחת מהן ההתוויה הנדרשת מוכרת ומאושרת לשימוש, ניתן כיסוי תרופות עבור התרופות הללו.  מבין המדינות המוזכרות אשר נקבעו על ידי המחוקק נמצא את: ישראל, ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או האיחוד האירופי (EMEA).

תרופות Off Label הינן תרופות אשר לא אושרו לשמוש בהתוויה הנדרשת באף מדינה אולם יעולתן הוכחה לשימוש להתוויה הנדרשת בפרסומים שונים (קיימת רשימת מקורות פרסומיים מוכרים לצורך כך).

בפוליסות ביטוח רבות ההתוויה היחידה המוכרת לצורך קבלת תרופות אלו היא מחלה ממארת (המטו אנקולוגית), מצב העלול להביא לכך כי תרופות רבות אשר נופלות לקטגוריה זו ונדרשות לטיפול במחלות שונות, בין אם הן נובעות או לא ממחלה ממארת, אינן זוכות למענה. כיום כ-40% מהדרישה בשוק לתרופות מעין אלו אינן מיועדות לטיפול במחלות ממאירות.

תרופות ניסיוניות הינן תרופות שלא אושרו לשימוש להתוויה באף אחת מהמדינות ואף לא התפרסמו באחד מכתבי העת המוכרים כיעילים לשימוש להתוויה הנדרשת.  לתרופות אלו אין כיסוי תרופות באף אחת מפוליסות ביטוח תרופות הקיימות. כיוון וישנו קו לא ברור בין תרופות שהינן Off Label עבורן קיים כיסוי תרופות ותרופות שהינן ניסיוניות עבורן לא קיים ביטוח תרופות, יש לבחון כל עניין לגופו, ובקפידה.