חפש מאמרים:
שלום אורח
11.08.2020
 
   
מאמרים בקטגוריות של:

   
 

ביטוח כושר עבודה- נספח לביטוח חיים / מנהלים - פרק ב' - הגדרת אי הכושר לעבוד. כיצד להגיש תביעה?

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות   http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

ביטוח אי כושר עבודה

מהות הביטוח

בדרך כלל ביטוח זה הינו נספח ("ריידר") לביטוח חיים . ביטוח זה נועד לשלם למבוטח תשלום חודשי במידה ומתמלאים התנאים הנקובים בפוליסה. בדרך כלל, התשלום הינו כפי שהוסכם מראש עם חברת הביטוח או 75% ממה שהמבוטח השתכר , לפי הנמוך שביניהם. הגדרות אי כושר עבודה משתנות מפוליסה לפוליסה.

חשוב – קיימות פוליסות שונות עם הגדרות שונות !!

מהו אי כושר מוחלט לעבודה ?

· ההגדרה השכיחה ביותר הינה אובדן של 75% מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה בה עסק עד לתאונה או בעבודה דומה על פי השכלתו וניסיונו. הנוסח המקובל : "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה , נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו , להשכלתו ולהכשרתו . אם לא הייתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, יחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לבית".

· לגבי פרשנות המונח "חוסר אפשרות למבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו והכשרתו "נפסק כי יש לפרש את המונחים: "ניסיון", " הכשרה "ו" השכלה , כבעלי זיקה לעיסוק של המבוטח לפני ה "אירוע הביטוחי". המשמעות אינה הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש , שהרי מדובר במפורש בעיסוק סביר אחר אך נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש - מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם .

· הגדרה נוספת לאי כושר עבודה, שהפכה להיות שכיחה ומקובלת מזה כ- 8-10 שנים, הינה הגדרה לפי מקצועו של המבוטח דהיינו , אם אינו יכול לעסוק במקצועו כמוגדר בפוליסה , יהיה זכאי לתשלום הפיצוי החודשי , אף אם יכול לעבוד בעבודות אחרות . לדוגמא : אדם שעבד כרופא מנתח וזו הגדרת מקצועו בפוליסה , יהיה זכאי לתשלום חודשי מחברת הביטוח , אף אם אינו יכול לעבוד כרופא .

· הגדרה פחות שכיחה הינה - אובדן מוחלט ותמידי של כושר העבודה . כאן בדרך כלל הכוונה לכל עבודה. בדרך כלל הנוסח בפוליסה מכוון לכך שאי כושר העבודה המוחלט נמשך לפחות חצי שנה ולא פחות.

· נוסח נוסף המצוי במעט מאד פוליסות, דן באובדן חלקי של כושר העבודה. כאן בדרך כלל נדרשים שני תנאים: מסיבות רפואיות, ירדה הכנסתו של המבוטח ביותר מ25% .

תנאים כלליים -

את כושר העבודה קובע רופא . חברת הביטוח רשאית להסתמך על רופא מטעמה. בחלק גדול מן הפוליסות קיים סעיף המאפשר מינוי רופא בורר בין הצדדים.

במירב הפוליסות יש תקופת המתנה - תקופה בה אף אם קיים אי כושר עבודה, אין החברה משלמת. ברוב הפוליסות התקופה הינה של 90 יום (3 חודשים). כלומר רק אם תקופת אי הכושר לעבוד מסיבות רפואיות עולה על 3 חודשים, החברה תתחיל לשלם.

התשלומים הם בדרך כלל עד לסיום חיי הפוליסה דהיינו, בדרך כלל עד גיל 65 ( או כפי שנקבע מראש עם חברת הביטוח ).

חברת הביטוח רשאית לבדוק מפעם לפעם, על פי שיקול דעתה, האם האיש נמצא עדיין באי כושר עבודה. כמו כן, היא רשאית לבקש מהמבוטח, מפעם לפעם, להמציא לה מסמכים רפואיים המוכיחים שהוא עדיין נמצא באי כושר עבודה.

קיימת פסיקה ענפה המגדירה, כל פעם מחדש, את הגדרות אי כושר העבודה .

הגשת התביעה לחברת הביטוח

* יש להודיע לחברת הביטוח בסמוך לאירוע הרפואי (להלן : מקרה הביטוח ). חברת הביטוח דורשת לקבל הודעה בתוך 3 חודשים.

* את ההודעה יש לשלוח בכתב לסוכן הביטוח , או לחברה עצמה , תוך ציון מספר פוליסת הביטוח, או הפוליסות שם קיים הכיסוי הביטוחי שמכוחו את/ה תובע/ת .

* ברוב המקרים ישלח לך טופס תביעה עם אזכור כל הנתונים שהחברה מעוניינת בהם .

* באם לא נשלח טופס תביעה, ולא קבלת תשובה בכתב בתוך שבועיים, מוצע לשלוח הודעה חוזרת על מקרה הביטוח, הפעם בדואר רשום.

* אם יש סוכן, כדאי וחשוב לערב אותו בתהליך. בדרך כלל הוא יכול לסייע. לפחות לזרז.

*  כללית - כדאי וחשוב להתייעץ עם איש מקצוע לפני משלוח החומר !!

 





 
     
     
     
   
 
אודות כותב המאמר:

עודד שראל - רופא' פיזיולוג  ומשפטן . משמש מנהל רפואי בחברת
בר מדיקס - החברה הראשונה למימוש זכויות רפואיות   טלפון:  1-700-702-707
לקבל מה את מה שמגיע לך בוועדות הרפואיות - ביטוח לאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון (קצין התגמולים), קרן הפנסיה, חברת הביטוח

בר מדיקס מסייעת לחולים ונפגעים לקבל מה את מה שמגיע להם בוועדות הרפואיות - ביטוח לאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח.

בר מדיקס מסייעת בהצלחה מרובה בהליכים לקביעת זכאות כספית, כתוצאה מהבעיה הרפואית - כושר עבודה, קביעת נכות, נכות כללית, שירותים מיוחדים, תאונות עבודה, מחלת מקצוע, נפגעי איבה, פנסיית נכות, פגיעה בשירות ביטחון, החמרת מצב.

ד"ר שראל בעצמו חלה מאד ואחד מילדיו נפצע קשה בפיגוע התאבדות. לכן הוא מבין מאד ומקרוב, את מצבם של החולים ובני משפחותיהם.   מטרתה של בר מדיקס - להיות חלק מהשיקום של הנפגעים והחולים, על ידי הקטנת הקושי הכלכלי!

 
     
   
 

מאמרים נוספים מאת ד"ר עודד שראל

מאת: ד"ר עודד שראלביטוח לאומי25/07/091874 צפיות
המאמר נככתב לפי ניסיון מצטבר של חברת בר מדיקס, שהכינה אלפי אנשים כיצד נכון להופיע בפני הוועדה הרפואית. בר מדיקס - הינה החברה הוותיקה והמנוסה במימוש זכויות רפואיות. שימוש בכללים כיצד להופיע בפני הוועדה, ישפיע על התוצאות בוועדה.

מאת: ד"ר עודד שראלביטוח לאומי25/07/091656 צפיות
המאמר מוגש על ידי בר מדיקס - המנוסה ביותר במימוש זכויות רפואיות, לאור ניסיונה העשיר בהכנת אנשים כיצד להופיע נכון בפני הוועדה הרפואית על מנת לקבל את מה שמגיע.

מאת: ד"ר עודד שראלביטוח אובדן כושר עבודה25/07/098412 צפיות
המאמר הינו בחסות בר מדיקס החברה הוותיקה בארץ למימוש זכויות רפואיות. ביטוח כושר עבודה נועד לפצות את המבוטח במקרה של אבדן כושר העבודה. קבלת התביעה, דחיית התביעה, התיישנות, החמרת מצב. חובת הקטנת הנזק.

מאת: ד"ר עודד שראלביטוח אובדן כושר עבודה25/07/098268 צפיות
המאמר הינו בחסות בר מדיקס החברה הוותיקה בארץ למימוש זכויות רפואיות. ביטוח כושר עבודה נועד לפצות את המבוטח במקרה של אבדן כושר העבודה. הפרוצדורה. כיצד יש להוכיח אי כושר עבודה

מאת: ד"ר עודד שראלביטוח אובדן כושר עבודה25/07/091368 צפיות
המאמר הינו בחסות בר מדיקס החברה הוותיקה בארץ למימוש זכויות רפואיות. ביטוח כושר עבודה נועד לפצות את המבוטח במקרה של אבדן כושר העבודה. בעת ההצטרפות לביטוח מתבקש המבוטח למלא הצהרת בריאות.

מאת: ד"ר עודד שראלביטוח לאומי25/07/092467 צפיות
מוגש על ידי בר מדיקס - החברה המנוסה במימוש זכויות רפואיות. רבים נכשלים בוועדה רפואית. מה הם הכשלים העיקריים? האם סביר שהמוסד לביטוח לאומי ידריך את התובעים? שהחתול ישמור על השמנת?

מאת: ד"ר עודד שראלביטוח לאומי25/07/096877 צפיות
מאמר זה הוגש בחסות בר מדיקס -החברה הוותיקה והמנוסה במימוש זכויות רפואיות. מהן הזכויות לנכה שהוכר בנכות כללית, מעבר לקצבה החודשית? שיקום מקצועי, שירותים מיוחדים, קצבת תלויים, הנחה בקופת חולים, הנחה בארנונה ועוד.

מאמרים נוספים בנושא ביטוח אובדן כושר עבודה

מאת: דורון עמיתביטוח אובדן כושר עבודה19/07/138145 צפיות
ליבי ליבי עם בעלי העסקים ומנהלי החברות אשר נזקקים למימוש של פוליסת הביטוח שלהם עליה שמרו מכול משמר, איזה מסכת יסורים הם הולכים לעבור ביום האמת.

מאת: אמיר וינברגרביטוח אובדן כושר עבודה02/11/127576 צפיות
כל מי שעבר תאונת עבודה או חלה במחלת מקצוע חלילה ומגיש תביעת אובדן כושר עבודה צפוי להיתקל במכשולים רבים מצד חברת הביטוח, שיגרמו לעיכוב בטיפול, הפחתת הסכומים המשולמים ולעיתים אף דחיית התביעה. הגשת התביעה בצורה מקצועית ומסודרת מגדילה את סיכוייה להצליח. עורך דין ביטוח יכול בהחלט לסייע בכך ולהגדיל את סיכויי ההצלחה.

מאת: neri bennunביטוח אובדן כושר עבודה23/06/118201 צפיות
קיימות חברות ביטוח רבות המציעות, במסגרת שלל הביטוחים השונים, גם פוליסת ביטוח תאונות אישיות, שהינה ביטוח פרטי, שנועד לכסות במקרים של אובדן כושר עבודה ו/או נכות כתוצאה ממקרה של תאונה

מאת: lawtipביטוח אובדן כושר עבודה20/01/118358 צפיות
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ? מדוע הוא מחד כל כך חשוב, אך מאידך טומן בחובו הגדרות שונות ומשונות אשר עשויות לעמוד לנו לרועץ בקרות מקרה ביטוח ? ממה צריך להיזהר ולמה לשים לב ? על כך ועל עוד נושאים מרכזיים בתחום בכתבה.

מאת: Efratביטוח אובדן כושר עבודה16/01/118126 צפיות
תביעת נזקי גוף מגיעה בעיקר בעקבות נזקים ופגיעות שנגרמו לאדם לאחר תאונת עבודה, תאונת דרכים או במקרה של רשלנות רפואית. ישנם מקרים בהם מעורבים יותר מאחד מהמקרים הללו ואז ישנה תביעה משולבת. התביעה מוגשת לביטוח הלאומי, שהינו מוסד ממשלתי המבטח את כלל אזרחי המדינה, בתהליך הכולל הגשת טפסים רפואיים המעידים על הפגיעה יחד עם כתב התביעה למוסד הביטוח הלאומי. שם, לאחר דיון בממצאים, תיקבע ועדה רפואית לגבי קיצבה, דמי טיפול או פיצויים שיועברו לנפגע במידה ונמצא ראוי לכך. בפועל, התהליך אינו פשוט כל כך וכולל הליכים

מאת: דוד נתנאלביטוח אובדן כושר עבודה12/12/107748 צפיות
לפי החוק, כל אחד מחויב לשלם ביטוח לאומי. לפי ההיגיון, הביטוח הלאומי צריך לתת לנו להרגיש בטוחים. לפי המציאות, אנחנו באמת משלמים, אבל הביטחון שהביטוח הלאומי באמת יבטח אותנו, שואף לאפס.

מאת: דניאל seoביטוח אובדן כושר עבודה01/07/107737 צפיות
שלום לכולם, אני כותב על נושא הביטוח, פשוט כי חשוב מאוד לדעתי להודיע לכלל הציבור על חשיבותו של נושא הביטוח. כולם מבינים שביטוחים הם מאוד חשובים אבל רובנו מעדיפים שלא לחשוב ל זה בכלל.

 
 
 

כל הזכויות שמורות © 2008 ACADEMICS
השימוש באתר בכפוף ל תנאי השימוש  ומדיניות הפרטיות. התכנים באתר מופצים תחת רשיון קראייטיב קומונס - ייחוס-איסור יצירות נגזרות 3.0 Unported

christian louboutin replica