שיטות כירורגיות חדישות לטיפול בסרטן הוושט/ד"ר איתמר תמיר
גידול וושט קשקשי (squamous cell carcinoma), וגידול וושט בלוטי (adenocarcinoma) הם שני סוגים של ממאירויות בוושט . ניתוח היא דרך טיפול ישימה להסרה של גידולים קטנים ושיפור איכול החיים באופן משמעותי [1]. כריתה של הוושט (Esophagectomy) היה טיפול הבחירה הכירורגי במשך שנים רבות וכריתה של הוושט דרך בית החזה (thoracoscopic esophagectomy) [2] הייתה בשימוש נרחב להסרה של גידולים בוושט. הבחירה של הטכניקה הכירורגית הנכונה מבין גישה של בית החזה – בטן (thoracoabdominal), לואיס טנר (Lewis-Tanner) או מקאון (McKeown) משפיעה באופן משמעותי על התחלואה [3]. הסיכונים הקשורים בכריתה פתוחה של הוושט הופחתו עם הצגתן של גישות הכרוכות בפולשנות מינימאלית [4], ושיטות פתוחות בשלושה שדות עם כריתה וושט בפולשנות מינימאלית (open three-field and minimally-invasive esophagectomy) [5] השוו לעיתים קרובות עם תוצאות טובות יותר. בגלל הסיבוכים והסיכון הגבוה לחזרה מקומית בחלק הרחיקני (distal) של הוושט שמגיע ל – 46%, מספר רופאים דיווחו שטיפול בכיומתרפיה בשילוב קרינה הוא בחירה מתאימה יותר לחולים עם גידול בשלב 1 [7]. התערבויות שונות נוספות כמו הרחבה על ידי בלון להפחתה של הופעה מאורחת של התרוקנות הקיבה [8] ושיפור חדש של השיטה על שם קייזן (Kaizen method) הציגו שיעור הצלחה טוב ומציעים תוצאות טובות יותר במונחים של שליטה בגידול ועלויות [9]. השיטה החדשה של "ניווט על פי בלוטת הזקיף" (sentinel node navigation surgery) מציע תקווה חדשה לחולים עם סרטן הוושט ללא מעורבות של קשרי לימפה (שלב T1 ו – N0) [10].
ההצגה של ניתוחים לפרוסקופיים יצרה שיפור בשיעורי ההצלחה וניתוחים לפרוסקופים בסיוע ידני (laparoscopic hand-assisted – LHA) נמצאו לעיתים קרובות כטובים יותר מניתוחי וושט פתוחים (open transhiatal esophagectomy -(OTE). השילוב של ניתוח לפרוסקופי דרך בית החזה עם כריתה של הוושט הראה בטיחות ויעילות גבוהים יותר [12,13] , עם זמן דומה של הישארות בתר ניתוחית בבית החולים , סיכון נמוך יותר לזיהומים, ואיבוד דם מינורי במהלך הניתוח, ולכן גם הפחית משמעתית את העליות של הניתוח.
כריתה אנדוסקופית (באמצעות צינור המוחדר לוושט) עם צריבה של הגידולים הראתה תוצאות טובות יותר בהשוואה לכריתה מלאה של הוושט לטיפול במצבים של דיספלזיה וסרטן בלוטי [14]. עם זאת, ההצלחה של טיפול זה הוגבלה לגידולים ברירית הוושט בעוד שכריתה מלאה הראתה תוצאות טובות יותר בגידולים בשכבת התת רירית (sub mucosa) [15]. כריתה אנדוסקופית של נגעים בשכבה התת-רירית היא טכניקה מבטיחה נוספת [16] ונעשה בה שימוש בהצלחה בהסרות בגוש אחד (en bloc). למרות שפרוצדורה זו קשורה בסיכון מסויים לניקוב במהלכה[18], ההצגה של התערבויות טכנולוגיות שונות כמו " fishing line traction system" [19] והרחבה באמצעות בלון לשיפור בהיצרות של הוושט [20] הפכה את הפרוצדורה הזו לטובה יותר משאיבה אלכסונית אנדוסקופית של שכבת הרירית (endoscopic oblique aspiration mucosectomy -EOAM) [21].
השימוש במחשבים בכירורגיה הכללית בתחילת שנות ה – 2000 האיץ את הקלות והדיוק של פרוצדורות כירורגיות [22], וכירורגיה רובוטית שינתה את המשמעות של ניתוחים פולשנים מינימאליים ביחס לחולים ורופאים כאחד [23]. הניתוח בסיוע רובוטים דרך בית החזה (Robotic-Assisted Thoracoscopic Surgery –RATS) הציג הצלחה משמעותית בהסרה של גידולים שפירים וממאירים גם יחד [24], זמן קצר לאחר שהשימוש בו החל. הטכניקה של פולשנות מינימאלית הכוללת כריתה של הוושט וקשרי הלימפה בסיוע רובוטי [25] השיגה תוצאות טובות יותר בגלל יכולתה להסיר קשרי לימפה באופן בטוח ולהוסיף דיוק רב יותר לקביעת שלב הגידול. טכניקה זו הראתה מספר מופחת של סיבוכים לאחר הניתוח עם זמן ממשוך יותר ללא חזרה של המחלה הממארת אצל החולים. בכריתת וושט בסיוע רובוטי עולה ההעדפה של גישה דרך השער (transhiatal) בהשוואה לגישה דרך בית החזה (thoracoscopic) [26]. רובוטי דב-וינצ'י הועסקו בניתוחים של הוושט החל מתחילת שנות ה-2000 [27]. רובוטי דה-וינצ'י שימשו לכריתת וושט דרך בית החזה, בשילוב עם הסרה של קשרי לימפה בחלל המדיאסטנום. כאשר הסתייעו בניתוח זה בהרחבה אנדוסקופית של הוושט, ההצלחה הייתה טובה מאוד בהסרה של גידולי וושט גרורתיים (metastatic esophageal tumor –MET) [28]. למרות העלות הגבוהה של הניתוחים הרובוטיים והצורך המערכת מורכבת של ונרחבת של הכשרה למנתחים ולטכנאים כדי להבין את יכולת התמרון שלהם, הסטנדרטיזציה וההתפשטות בעולם של השימוש בטכנולוגיות אלו יביא מהפכה לטיפול בגידולים שפירים וגרורתיים כאחד.
REFERENCES:
1. Deschamps, C.e.a., Long-term function and quality of life after esophageal resection for cancer and Barrett's. Surg Clin North Am., 2005.
2. Law, S.e.a., Thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Surgery, 1997.
3. Bakhos, C.T.e.a., Impact of the Surgical Technique on Pulmonary Morbidity After Esophagectomy. The Annals of Thoracic Surgery, 2011.
4. Low, D.E., Open Versus Minimally Invasive Esophagectomy: What Is the Best Approach? Frame the Issue. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2011.
5. Gao, Y.e.a., Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2011.
6. Barbour, A.e.a., Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: Analysis of recurrence patterns and prognostic factors of recurrence. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology, 2008.
7. Yamamoto, S.e.a., Comparison Between Definitive Chemoradiotherapy and Esophagectomy in Patients With Clinical Stage I Esophageal Squamous Cell Carcinoma. The American Journal of Gastroenterology, 2011.
8. Lanuti, M.e.a., Management of Delayed Gastric Emptying After Esophagectomy With Endoscopic Balloon Dilatation of the Pylorus. The Annals of Thoracic Surgery, 2011.
9. Iannettoni, M.D.e.a., Kaizen Method for Esophagectomy Patients: Improved Quality Control, Outcomes, and Decreased Costs. The Annals of Thoracic Surgery, 2011.
10. Uenosono, Y.e.a., Sentinel Node Navigation Surgery is Acceptable for Clinical T1 and N0 Esophageal Cancer. Annals of Surgical Oncology, 2011.
11. Bernabe, K.Q.e.a., Laparoscopic hand-assisted vs open transhiatal esophagectomy: A case-control study. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2005.
12. Liakakos, T.e.a., Thoracolaparoscopic esophagectomy: further improvement in the multimodal treatment of esophageal cancer. Surgical Endoscopy, 2011.
13. Kinjo, Y.e.a., Effectiveness of combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy: comparison of postoperative complications and midterm oncological outcomes in patients with esophageal cancer. Surgical Endoscopy, 2011.
14. Zehetner, J.e.a., Endoscopic resection and ablation versus esophagectomy for high-grade dysplasia and intramucosal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011.
15. Fujita, H.e.a., Optimum Treatment Strategy for Superficial Esophageal Cancer: Endoscopic Mucosal Resection versus Radical Esophagectomy. World Journal of Surgery, 2001.
16. Fujishiro, M.e.a., Endoscopic Submucosal Dissection of Esophageal Squamous Cell Neoplasms. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2006.
17. Fujishiro, M.e.a., En Bloc Resection of a Large Semicircular Esophageal Cancer by Endoscopic Submucosal Dissection. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2006.
18. Takahashi, H.e.a., Risk of perforation during dilation for esophageal strictures after endoscopic resection in patients with early squamous cell carcinoma. Endoscopy, 2011.
19. Tsao, S.K.K.e.a., Modified fishing-line traction system in endoscopic submucosal dissection of large esophageal tumors. Endoscopy, 2011.
20. Ezoe, Y.e.a., Efficacy of Preventive Endoscopic Balloon Dilation for Esophageal Stricture After Endoscopic Resection. Journal of Clinical Gastroenterology, 2011.
21. Urabe, Y.e.a., Advantages of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic oblique aspiration mucosectomy for superficial esophageal tumors. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2011.
22. Hashizume, M.e.a., Early experiences of endoscopic procedures in general surgery assisted by a computer-enhanced surgical system. Surgical Endoscopy, 2002.
23. Hashizume, M.a.T., K., Robotic Surgery and Cancer: the Present State, Problems and Future Vision. Jpn. J. Clin. Oncol., 2004.
24. Bodner, J.C.e.a., Robotic-Assisted Thoracoscopic Surgery (RATS) for Benign and Malignant Esophageal Tumors. The Annals of Thoracic Surgery, 2005.
25. Hillegersberg, R.e.a., First experience with robot-assisted thoracoscopic esophagolymphadenectomy for esophageal cancer. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2006.
26. Boone, J.e.a., Incarcerated hiatal hernia after robot-assisted esophagectomy: transhiatal versus thoracoscopic approach. Surgical Endoscopy, 2011.
27. Bodner, J.e.a., First experiences with the da VinciTM operating robot in thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2004.
28. Boonnuch, W.e.a., Successful treatment of esophageal metastasis from hepatocellular carcinoma using the da Vinci robotic surgical system. World J Gastrointest Surg, 2011.