שיטות כירורגיות חדשות לטיפול בסרטן הכבד/ד"ר איתמר תמיר

שיטות כירורגיות חדשות לטיפול בסרטן הכבד/ד"ר איתמר תמיר

שלא בדומה לגרורות בכבד,  סרטן הכבד מציין גידול המתפתח על פני הכבד או בתוכו. הפטומות  (Hepatocellular carcinomas (HCCs) or hepatomas) הם גידולי הכבד הממאיר השכיחים ביותר. למרות שאין טיפול מרפא לגידול בכבד נכון לעכשיו, ניתוח בשילוב טיפולים שונים השיגו הצלחות משמעויות בטיפול בסרטן הכבד.

כריתת כבד (hepatectomy) , או הסרה של רקמת כבד חולה בוצעה לראשונה בשנות ה – 50 של המאה הקודמת, כטיפול בגידולים שפירים או ממאירים בכבד. חיתוך דו צדדי מתחת לכלוב הצלעות מסוג “chevron” או “Calne" נעשה  לרוב כחלק מפרוצדורה כירורגית כדי להקטין את הדימום והיווצרותן של פיסטולות בדרכי המרה- הסיכונים הנפוצים ביותר הקשורים בפורצדורה הכירורגית. הניתוח בגישה הקדמית (anterior approach) לכריתה ימנית של הכבד מקטינה סיכונים אלו באופן משמעותי בהשוואה לפרוצדורה הקונבנציונלית [1], למרות הסיכון הקשור בחיתוך של וריד השער (portal vein) [2] והעירויים שמסביב לניתוח [3] דורשים שיפור נוסף בטכניקה. בשנים האחרונות חיתוך רובוטי ימני של הכבד הראה תמותה זניחה ויעילות במישור האונקולוגי [4].

כריתה לפרוסקופית של הכבד [5] או חיתוך לפרוסקופי של הכבד (Laparoscopic liver resection –LHR ) [6] שימש לראשונה לביופסיית יתד (wedge biopsy) לדירוג של לימפומה בחולים [7] אבל הפך במהירות למועדף על פני כריתת כבד פתוחה [8] בגלל שיעור הסיבוכים הנמוך באופן משמעותי וירידה בשיעור התמותה הכרוכה בניתוח גם כאשר הניתוח אורך זמן רב יותר. המנתחים דיווח על תוצאות טובות יותר בניתוחים לפרוסקופים בסיוע רובוטים לכריתת כבד בהשוואה לכריתת כבד מסורתית. כריתה חלקית משמאל (left lateral sectionectomy) וחיתוך יתד (wedge resection) הפכו לשיטות הנפוצות ביותר ומבוצעות בכ – 50% וב -25% מהמקרים בהתאמה. השיפורים הטכנולוגיים הפכו לאפשרית את השימוש בחיתוך יחיד [10], וכריתת כבד הייתה הניתוח הלפרוסקופי הראשון עם נקודת גישה יחידה (single-port-access surgery) [11. השימוש בגלי מיקרו לקרישה ברקמה הופך לנפוץ ומשיג תוצאות טובות יותר בשמירה על זרימת דם תקינה במהלך ניתוחי חיתוך בכבד [12].  כריתת כבד לפרוסקופית מומלצת כעת לעיתים קרובות לחולים עם מחלת כבד כרונית להסרה של גידול ממאיר בכבד באזור ההיקפי (פריפרי) [13] או מתחת לקפסולת הכבד (subcapsular) [14].

צריבה כירורגית בוצעה לעיתים קרובות, ושיטה זו עברה שינויים מהירים מבחינה טכנולוגית , שינויים שהפכו שיטה זו לבטוחה יותר וטובה יותר לחולים שעוברים ניתוח לטיפול בסרטן הכבד. צריבה באמצעות גלי מיקרו דרך העור הוכרה כשיטה חלופית אפשרית עם פולשנות מינימלית [15]. צריבה באמצעות גלי רדיו [16] נקשרה גם היא עם שינויים קלים בלבד בפרמטרים המטולגיים וביוכימיים [17]. השימוש בצריבה בקור (cryoablation) במקרים של סרטן הכבד [18] נעשה בשנות ה – 90 כטיפול בסרטן כבד בלתי נתיח [19].  שיטה  זו שופרה עם השימוש בחנקן נוזלי והפכה לפופולרית יותר בעשור האחרון [20] בזכות השימוש בהדרכה בעזרת מכשיר CT, [21] ו – MRI  [22]. רופאים רבים ממליצים על שיטה זו ומעדיפים אותו על צריבה בגלי רדיו מכיוון שהיא מאפשרת צריבה של אזורים גדולים יותר ודיוק רב יותר [23] . שיטות חדשות כמו שימוש במחט דקה במיוחד לצריבה בקור לסרטן כבד קטן מ – 3 ס"מ הראו תוצאות מבטיחות [24].

השימוש במחשבים ובטכניקות המסתייעות ברובוטים בניתוח כבד הוא אופציה חדשה [25] שהראתה הצלחה רבה במונחים של בטיחות , דיוק ופולשנות מינימלית. השימוש ברובוטי דה-וינצ'י הפחית משמעותית את הסיכון לדימום [26]. רובוטי דה-וינצ'י דו-זרועים בהנחיית גלי על-קול הפכו את הפרוצדורה למהירה ובטוחה בהרבה [27].

REFERENCES:

1.             Li, S.Q.e.a., A comparative study of anterior versus conventional approach right hepatectomy for large hepatocellular carcinoma. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2010.

2.             Bachellier, P.e.a., Risk Factors for Liver Failure and Mortality After Hepatectomy Associated With Portal Vein Resection. Annals of Surgery, 2011.

3.             Cockbain, A.e.a., Risk of Perioperative Transfusion in Elective Hepatectomy. Annals of Surgery, 2011.

4.             Giulianotti, P.C.e.a., Totally Robotic Right Hepatectomy. Arch Surg., 2011.

5.             Dagher, I.e.a., Laparoscopic Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma: A European Experience. Journal of the American College of Surgeons, 2010.

6.             Edwin, B.e.a., LAPAROSCOPIC LIVER SURGERY: NEW FRONTIERS. Scandinavian Journal of Surgery, 2011.

7.             Lefor, A.T.a.F., J.L., Laparoscopic wedge biopsy of the liver. Am Coll Surg, 1994.

8.             Ker, C.G.e.a., Liver Surgery for Hepatocellular Carcinoma: Laparoscopic versus Open Approach. International Journal of Hepatology, 2011.

9.             Lai, E.C.H.e.a., Conventional laparoscopic and robot-assisted laparoscopic liver resection for benign and malignant pathologies: a cohort study. Journal of Robotic Surgery, 2011.

10.           Rosok, B.I.a.E., B., Single-Incision Laparoscopic Liver Resection for Colorectal Metastasis through Stoma Site at Time of Reversal of Diversion Ileostomy: A Case Report. Minimally Invasive Surgery, 2011.

11.           Gaujoux, S.e.a., Single-incision laparoscopic liver resection. Surgical Endoscopy, 2011.

12.           Shono, Y.e.a., Laparoscopic liver resection for liver tumor using a microwave tissue coagulator. Journal of Microwave Surgery, 2011.

13.           Cherqui, D.e.a., Laparoscopic Liver Resection for Peripheral Hepatocellular Carcinoma in Patients With Chronic Liver Disease. Ann Surg., 2006.

14.           Laurent, A.e.a., Laparoscopic Liver Resection for Subcapsular Hepatocellular Carcinoma Complicating Chronic Liver Disease. Arch Surg., 2003.

15.           Liu, C.e.a., Is percutaneous microwave ablation of liver tumor safe for patients with renal dysfunction. European Journal of Radiology, 2011.

16.           Pearson, A.S.e.a., Intraoperative radiofrequency ablation or cryoablation for hepatic malignancies. The American Journal of Surgery, 1999.

17.           Cizginer, S.e.a., Biochemical and Hematologic Changes after Percutaneous Radiofrequency Ablation of Liver Tumors: Experience in 83 Procedures. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2011.

18.           Sainani, N.I.e.a., PET/CT-guided Radiofrequency and Cryoablation: Is Tumor Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose Activity Dissipated by Thermal Ablation? Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2011.

19.           Shafir, M.e.a., Cryoablation of unresectable malignant liver tumors. The American Journal of Surgery, 1996.

20.           Mala, T.e.a., Cryoablation of liver tumors - a review of mechanisms, techniques and clinical outcome. Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies, 2006.

21.           Park, B.K.e.a., Estimated effective dose of CT-guided percutaneous cryoablation of liver tumors. European Journal of Radiology, 2011.

22.           Silverman, S.G.e.a., MR Imaging-guided Percutaneous Cryotherapy of Liver Tumors: Initial Experience. Radiology, 2000.

23.           Hinshaw, J.L.a.L., F.T., Cryoablation for Liver Cancer. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2007.

24.           Lee, S.M., Percutaneous cryoablation of small hepatocellular carcinomas using a 17-gauge ultrathin probe. Clinical Radiology, 2011.

25.           Giulianotti, P.C.e.a., Robotic liver surgery: Results for 70 resections. Surgery, 2011.

26.           Patriti, A.e.a., Extracorporeal Pringle Maneuver in Robot-Assisted Liver Surgery. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2011.

27.           Boctor, E.M.e.a., A dual-armed robotic system for intraoperative ultrasound guided hepatic ablative therapy: a prospective study. International Conference on Robotics and Automation, 2004.