אוסטיאופורוזיס היא בעיה רווחת בבריאות הציבור, ושכיחותה עולה ככל שאוכלוסיית העולם גדלה ומאריכה ימים. הסיכון לחלות באוסטיאופורוזיס במהלך החיים הוא 50%-40% בנשים ו- 22%-13% בגברים. צפיפות עצם נמוכה היא גורם סיכון חשוב לשברים אוסטיאופורוטיים. צפיפות המינרלים בעצם לאחר המנופאוזה תלויה בשיא מסת העצם (כאשר לפחות 90% משיא מסת העצם מושגת עד גיל 18) ובמידת איבוד העצם – שניהם גורמים חשובים במידה שווה כגורם סיכון לשברים בהמשך החיים,.
הסידן הוא מינרל החיוני לתפקודים רבים בגוף. אחד התפקידים החשובים והידועים ביותר שלו הוא בניית העצם בתקופת הגדילה, ושמירה עליה בהמשך החיים.
העובדה שחלב ומוצרי חלב מהווים מקור טוב לסידן ולרכיבי תזונה נוספים הנחוצים לבריאות העצם ידועה זה שנים רבות, דבר המתבטא בהנחיות התזונתיות של ארגוני הבריאות ברחבי העולם.
בסקירה של המחקרים, שהעריכו את הקשר בין צריכת מוצרי חלב ובריאות העצם, ב- 7 מתוך 7 המחקרים הקליניים וב- 25 מתוך 32 המחקרים התצפיתיים, נמצאה השפעה חיובית של צריכת מוצרי חלב על תכולת המינרלים בעצם (Bone mineral content, BMC) ועל צפיפות המינרלים בעצם (Bone mineral density, BMD) באזור אחד או יותר בשלד,. מאז פורסמו 3 מחקרים קליניים נוספים שבדקו את השפעת מוצרי החלב על BMC ו- BMD בילדים,,, ומחקר אחד בנשים לאחר המנופאוזה; בכל הארבעה נמצאה השפעה חיובית על המינרליזציה של העצם.
ההשפעה של תוספי סידן על צפיפות העצם בילדים נבדקה במטה-אנליזה, שכללה 19 מחקרים קליניים. נמצא כי לתוסף סידן קיימת השפעה קטנה על צפיפות המינרלים בעצם הירך העליונה ועל סך תכולת המינרלים בעצמות הגוף, וכי אין לו השפעה על צפיפות המינרלים בעצמות הירך, הצוואר ועמוד השדרה,. אולם, רבים מהמחקרים הקליניים בסקירה זו לא כללו קבוצת ביקורת של צריכה נמוכה של סידן, מה שיכול להשפיע על התוצאות – זאת, מאחר שההשפעה של הסידן משמעותית מערך סף מסוים, ולתוספת סידן מעבר לכך יש השפעה נוספת קטנה בלבד. עובדה זו תואמת לממצאים של מטה-אנליזה אחרת, שכללה 21 מחקרי התערבות מבוקרים, ובה נמצא כי עלייה בצריכת סידן ממוצרי חלב או מתוספים, עם וללא תוספת ויטמין D, מעלה באופן משמעותי את תכולת המינרלים בעצמות, בכל הגוף ובעמוד השדרה בילדים עם צריכה בסיסית נמוכה של סידן, בעוד לא נמצאה השפעה בילדים עם צריכה תקינה של סידן לפני המחקר.
עד היום לא נעשה כל מחקר קליני, שהעריך את צריכת מוצרי החלב והסיכון לשברים, אלא מחקרים אפידמיולוגים בלבד.
בסקירת ספרות נמצא ב- 5 מתוך 8 מחקרים תצפיתיים4, כי צריכת מוצרי חלב קשורה לירידה בסיכון לשברים במבוגרים.
במטה-אנליזה של מחקרים פרספקטיביים וקליניים, תוספי סידן לבד לא שינו באופן ניכר את הסיכון לשברים באגן, בקרב נשים או גברים. לעומת זאת, בשני ניתוחי-על, שכללו מחקרים שבהם ניתנה תוספת ויטמין D, נמצא כי תוספת ויטמין D מורידה את הסיכון לשברים בכ- 20%, רק כאשר היא ניתנת יחד עם תוספת סידן,.
משילוב תוצאות המחקרים האלה מוכחת יעילותה של תוספת 800-700 יחב"ל ויטמין D3 יחד עם 1000-1200 מ"ג סידן.
תשובות להתנגדויות
§ ספיגת סידן ממוצרי חלב
קיימת טענה שצריכת חלב ומוצרי חלב מגבירה את איבוד הסידן מהגוף ומעלה את הסיכון לאוסטיאופורוזיס. טענה זו מתייחסת לרוב לתכולת החלבון והנתרן שבמוצרי החלב, ולפיה, צריכה גבוהה של נתרן ושל חלבונים, ממקור צמחי או מהחי, יכולה להגביר את הפרשת הסידן בשתן. אולם, השפעה שלילית זו נצפתה במקרים שבהם צריכת הסידן נמוכה. כלומר, לתזונה עשירה בחלבון, המכילה כמות מתאימה של סידן (כמו תזונה הכוללת מוצרי חלב), אין השפעה שלילית על בריאות העצם. מספר מחקרים הראו שסידן ממוצרי חלב נספג היטב ונשאר בגוף,. יתרה מכך, גם כאשר צריכת הסידן נמוכה, היחס בין כמות הסידן לכמות החלבון והנתרן בחלב הוא כה גבוה, כך שהוא גורם למאזן סידן חיובי5.
מעבר לכך, במחקרים נמצא כי צריכה גבוהה של חלבון, נוסף על מוצרי החלב, מונעת איבוד מסת עצם במבוגרים, ומשפרת את צפיפות העצם במתבגרים. ככל הנראה, העלייה בכמות הסידן המופרשת בשתן נובעת כתוצאה משיפור ספיגת הסידן מהמעי ולא מאיבוד סידן מהעצם.
לסיכום, על אף האמונה הרווחת כי דיאטות עתירות חלבון (בעיקר חלבון מן החי) גורמות לבריחת סידן מהעצמות והפרשתו בשתן, דיאטות אלה קשורות למעשה במסת עצם גבוהה יותר ובפחות שברים כאשר צריכת הסידן מתאימה.
טענה נוספת מתייחסת לכמות הזרחן במוצרי בחלב העלולה לגרום להפרשה מוגברת של סידן בשתן. במחקרים נמצא, כי לצריכת זרחן השפעה מועטה ושולית על מאזן הסידן הכולל, וכי שינויים בצריכת הזרחן לא משפיעים על ספיגת הסידן, בייחוד כאשר כמות הסידן במזון תקינה. לזרחן יש השפעה על הגברת הספיגה החוזרת של הסידן בנפרון, ועל הגברת הכניסה של הסידן לעצם. כך שבפועל, ספיגה משולבת של סידן וזרחן (כמו במוצרי החלב) מעלה את כניסת הסידן לעצם, ומפחיתה את הפרשתו בשתן17,18,.
§ התזונה היא לא הכול או אוסטיאופורוזיס היא מחלה מורכבת
להיווצרות שברים אוסטיאופורוטיים גורמים רבים, ביניהם מסת עצם נמוכה, שינויים במבנה העצם, שינויים ביציבה ובדפוסי הנפילות הקשורים לגיל ועוד. כל אחד מהגורמים האלה מושפע מגורמים נוספים. כך למשל, מסת העצם תלויה בהורמונים, בתזונה, במידת הפעילות הגופנית ובגורמים נוספים של אורח החיים, כמו גם במחלות מסוימות והטיפול התרופתי בהן.
להבנה של מורכבות המחלה יש חשיבות רבה. כפי שאין התערבות יחידה, בין אם תרופתית, הורמונאלית או תזונתית שיכולה לפתור את בעיית האוסטיאופורוזיס, כך גם אין גורם אחד שניתן "להאשים" במחלה.
§ הבדלים בשכיחות אוסטיאופורוזיס באוכלוסיות שונות בעולם
טענה נוספת "המוכיחה" כי צריכת חלב דווקא גורמת לאוסטיאופורוזיס, מתייחסת לנתונים ממחקרים אקולוגיים המראים כי במדינות שבהן צורכים דיאטה דלה בסידן או במוצרי חלב (כמו במדינות אסיה ואפריקה) שיעורים נמוכים יותר של אוסטיאופורוזיס מאשר במדינות עם צריכה גבוהה,.
ראשית, חשוב לזכור שמחקרים אלה, בלי קשר לגודל האוכלוסייה שהם סוקרים, אינם יכולים להוכיח קשר סיבתי, כפי שיכולים לעשות מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים.
מעבר לכך, כאמור, קיימים גורמים רבים, מעבר לצריכת סידן, המשפיעים על התפתחות אוסטיאופורוזיס, ויכולים להסביר את ההבדלים בהיארעות המחלה באוכלוסיות שונות בעולם.
למשל, במדינות צפון אירופה, שבהן צריכת החלב גבוהה יחסית, קיימת בעיה של חוסר בוויטמין D. ויטמין D, החשוב לספיגת הסידן ועל כן חיוני לבריאות העצם, מתקבל בעיקר כתוצאה מחשיפה לשמש. לאנשים המתגוררים בצפון כדור הארץ יש מספר חודשים מוגבל בשנה שבהם הם נחשפים במידה מספיקה לשמש, ועל כן רמות ויטמין D שלהם לרוב נמוכות,.
לעומתם, במדינות אפריקה ואסיה יש שכיחות נמוכה יותר של שברים בירך, וצריכה נמוכה יותר של מוצרי חלב. אחד ההסברים לכך הוא תוחלת חיים נמוכה יותר (פרט ליפנים), כלומר, סיכון נמוך יותר לפתח אוסטיאופורוזיס. כך למשל, בקמרון שבאפריקה, רק 1.1% מהנשים ו- 0.7% מהגברים חיים מעבר לגיל 65.
לאנשים ממוצא אפריקני, עצמות שלד כבדות יותר באופן גנטי, בהשוואה לאנשים לבנים, והם מנצלים את הסידן מהתזונה ביעילות רבה יותר.
לעצם הירך של אנשים אסייתים צורה שונה מזו של אנשים לבנים - לחלקה העליון של עצם הירך יש זווית חדה פחות וקצרה יותר. גודל גוף קטן יותר ומרכז כובד נמוך יותר הם גורמים נוספים המגנים על האסייתים מפני שברים באגן, בהשוואה לאנשים לבנים.
הבדלים אלה בין האוכלוסיות מקורם בגנטיקה ולא בתזונה, והדרך הנכונה להעריך את הקשר בין התזונה לאוסטיאופורוזיס היא על ידי מחקרים בתוך אותה אוכלוסייה, ולא על ידי השוואה בין אוכלוסיות שונות. במחקרים כאלה, נמצא קשר בין צריכת סידן ומסת העצם גם בקרב סינים, וגם בקרב שחורים בארה"ב.
ביפן יש שכיחות גבוהה יותר של אוסטיאופורוזיס בחוליות עמוד השדרה (פי 1.2-1.5) ושכיחות נמוכה יותר של שברים בירך (פי 2), בהשוואה לאוכלוסייה הלבנה[1][37], אך ההבדלים האלה מצטמצמים והולכים עם השינויים באורח החיים המתרחשים ביפן. צריכה נמוכה של סידן ושל מוצרי חלב עדיין שכיחה ביפן, כך שהתזונה אינה ככל הנראה הגורם לכך. הנשים היפניות המבוגרות, שנהנות היום מהיארעות נמוכה של אוסטיאופורוזיס, היו פעילות יותר מבחינה פיזית, בהשוואה לנשים היפניות הצעירות היום[1][38]. הבדלים באורח החיים, כמו ישיבה על מזרון טאטאמי בברכיים מכופפות, וקימה מתנוחה זו לעתים תכופות, יחד עם עבודות בית שנעשות בבתים צרים, גרמו להתפתחות ולחיזוק מערכת השרירים באגן, להשגת כישורים לשיווי משקל ולמניעת נפילות שהיום מגנים מפני נפילות ושברים אוסטיאופורוטיים[1][39].
נוסף על ההבדלים הגנטיים בגיאומטריה של האגן, ועל ההבדלים באורח החיים, קיימים ככל הנראה גם הבדלים בקצב איבוד העצם בין היפנים לאירופאים. ליפנים, שיא מסת עצם נמוך בהשוואה לאירופאים, אבל קצב איבוד מסת עצם נמוך יותר בהמשך החיים[1][40].
§ הצגה חד-צדדית של תוצאות מחקרים
הטוענים כנגד החלב מבססים את טענותיהם על תוצאות מחקרים, שלא מצאו קשר בין צריכת סידן או מוצרי חלב ואוסטיאופורוזיס. חלקם מאשרים כי צריכת סידן אכן קשורה לצפיפות עצם גבוהה יותר ולהפחתה של איבוד העצם בטווח הקצר, אולם מציינים כי לא ברור מה ההשפעה בטווח הארוך על הסיכון לשברים
הבעיה במקרה הזה היא הטוענים כנגד מתעלמים ממחקרים רבים אחרים שכן מצאו קשר חיובי בין צריכת מוצרי חלב ובריאות העצם
כך למשל, נוהגים לצטט את מחקר האחיות מהארווארד, כמחקר המראה כי צריכת מוצרי חלב קשורה לסיכון מוגבר לשברים אוסטיאופורוטיים. בפועל, תוצאות המחקר לא היו מובהקות מבחינה סטטיסטית, כלומר, לא נמצא בו כל קשר בין צריכת מוצרי חלב ושברים אוסטיאופורוטיים ביד ובאגן. יתרה מכך, המתנגדים אינם מצטטים מאמר נוסף, שכתבו אותם חוקרים ושמתייחס לאותה קבוצת נשים. במחקר זה נמצא כי הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים היה גבוה יותר בנשים שצריכת הסידן שלהן הייתה נמוכה יותר (בנוסף, גם בנשים מבוגרות יותר, רזות יותר ופחות פעילות מבחינה גופנית).
סיכום
קיימות הוכחות משכנעות ממחקרים רבים על הקשר בין צריכת סידן ומוצרי חלב ובין בריאות העצם. מעבר לאפשרות למניעת אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר, לצריכה מתאימה של סידן ומוצרי חלב השפעה מיטיבה גם בגיל הצעיר. במחקר סקירה, שפורסם באחרונה, נמצא כי למתגייסים לצבא, שאוכלים מוצרי חלב רבים- צפיפות עצם גבוהה יותר, וכי תוספים של סידן וויטמין D יכולים למנוע שברי מאמץ.
תוצאות המחקרים מתורגמות להנחיות התזונתיות של ארגוני הבריאות ברחבי העולם, ובהן - מומלץ לצרוך תזונה עשירה בסידן ובמוצרי חלב, על מנת להפחית את הסיכון למסת עצם נמוכה במעגל החיים.
על פי הנחיות משרד החקלאות האמריקני, מומלץ (מגיל 9 ואילך) לצרוך לפחות 3 מנות מוצרי חלב ביום כחלק מתזונה מאוזנת ובריאה. לגילאי 8-2 שנים מומלץ לצרוך 2 מנות של מוצרי חלב ביום לפחות. בניירות עמדה של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים,, מודגש כי צריכת סידן מספקת בשנות הילדות וההתבגרות חיונית להשגת שיא מסת העצם ולהורדת הסיכון לשברים ולאוסטיאופורוזיס בהמשך החיים. בהנחיות ממליצים לרופאי הילדים לבצע הערכה לצריכת הסידן בילדים, ולעודד אכילת מזונות עתירי סידן. כמו כן, מדגישים כי מוצרי חלב הם מקור מועדף לסידן. ההמלצות לגילאי 8-4 שנים הן לצרוך 3 מנות חלב ביום, ולגילאי 18-9 שנים - לצרוך לפחות 4 מנות חלב ביום.
בדו"ח מקיף וראשון מסוגו, שאסף ראיות ועדויות מדעיות בנוגע למניעה, הערכה, אבחון וטיפול במחלות עצם, ממליצים על צריכה מספקת של סידן וויטמין D על ידי אכילה יומיומית של מזונות עתירי סידן, כולל לפחות 3 מנות חלב ביום.
ה- FDA (Food and Drug Administration) פרסם באחרונה נוסח חדש להצהרת הבריאות למוצרי חלב: פעילות גופנית וצריכה מתאימה של סידן וויטמין D במשך החיים, כחלק מתזונה מאוזנת, יכולות להפחית את הסיכון לאוסטיאופורוזיס
בתזונה המערבית ניתן אמנם להגיע לצריכה המומלצת של סידן, ללא מוצרי חלב, אך דיאטה כזאת לרוב אינה עומדת בדרישות של אבות המזון ומיקרונוטריאנטים אחרים.
צריכת מוצרי חלב משפרת את איכות התזונה באופן כללי ומונעת חסרים של רכיבי תזונה חיוניים נוספים, מעבר לסידן.
פעילות גופנית, וצריכה מתאימה של סידן וויטמין D, הן הכלי החשוב ביותר לבריאות העצמות. מעבר לסידן, חלב ומוצריו מספקים רכיבים תזונתיים נוספים החיוניים לבנייה ולהתפתחות העצמות, ולהקטנת איבוד העצם התלוי בגיל, ביניהם: זרחן, מגנזיום וחלבון.