המאמר נכתב בשיתוף עם גב' רינת הילדנברנד - אופיר, משפטנית.
הקדמה -
מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?
הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות. נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.
זכויות מכוח חוק הביטוח הלאומי
בטרם נסקור את הזכויות מכוח חוק זה, נדגיש כי את התביעה נגד המוסד לביטוח לאומי חייבים להגיש תוך 12 חודשים מן היום שבו נוצרו התנאים לגמלה המבוקשת. הגשת התביעה לאחר מועד זה עלולה לפגוע בזכות לגמלה.
ענף נפגעי תאונות עבודה
חולה לב יהיה זכאי לגמלאות נפגעי עבודה אם יוכיח שאירעה לו "פגיעה בעבודה".
פגיעה בעבודה כפי שמוגדר בחוק הביטוח הלאומי הינה "תאונת עבודה" או "מחלת מקצוע". מחלת לב לרבות התקף לב לא נחשבים מחלת מקצוע, על פי החוק והפסיקה.
.
על מנת שאירוע יוכר כתאונת עבודה- יש להוכיח כי קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין העבודה וכי הנזק נגרם "תוך כדי" ו"עקב" העבודה ולא בשל גורמים אחרים שאינם קשורים לעבודה.
במקרים של אוטם שריר הלב, קיים קושי להצביע על קשר סיבתי לעבודה שכן הם נגרמים על ידי גורמים שאינם נראים לעין. כלומר אין זו פציעה לגביה ברור מה גרם לנזק. לצד "תרומת" העבודה לקרות האירוע קיימים גורמי סיכון רפואיים הידועים כמסייעים בהופעת המחלה, כגון: יתר לחץ דם, סוכרת, עודף משקל, עישון, היסטוריה משפחתית וכדו', שהם כשלעצמם בעלי סיכון אישי גבוה ללקות באירוע לבבי חריף בכל עת.
בתביעות של אוטם שריר הלב, פותח ויושם על ידי בית הדין לעבודה מבחן ה"מאמץ המיוחד" או ה"אירוע החריג". על פי מבחן זה יחשב אוטם שריר הלב כנזק שנגרם ב"תאונת עבודה", אם ניתן יהיה לקשור את היווצרותו לעבודה, על ידי הוכחת "מאמץ מיוחד" בלתי רגיל או "אירוע חריג" יוצא דופן המופיע בעבודה או בסמוך לה בסמיכות זמנים להופעת אירוע האוטם.
על פי מבחן זה, נדרש מן העובד להביא ראשית ראיה לכך שאירע בעבודה אירוע שניתן לראותו ככזה הכרוך במאמץ מיוחד, נפשי או גופני, והיה עלול לגרום לבוא האוטם או להחישו. כלומר, "אירוע חריג" ביחס לנהוג ולרגיל באותו מקום עבודה, המסביר את בוא האוטם במועד שבא ולא במועד אחר. קנה המידה לבחינת אותו מאמץ הוא סובייקטיבי. כלומר, השפעתו של האירוע נבחנת ביחס לנפגע עצמו לפי מצבו בעת קרות האירוע.
בית הדין מייחס משקל לפרק הזמן שחולף בין ה"אירוע" לבין בוא האוטם. הפסיקה פירשה את המונח ב"סמיכות זמנים" כמתייחס להופעת האוטם ביום האירוע החריג או בסמוך לכך, כשהכוונה היא לימים ספורים. לאחרונה, ניתן על ידי בית הדין האזורי לעבודה בחיפה פסק דין אשר הכיר באירוע חריג שאירע במסגרת העבודה כגורם להתרחשותו של אוטם שריר הלב כתאונת עבודה, למרות שחלפו 40 יום בין האירוע החריג להתפרצות האוטם. מדובר בפסק דין חריג. לא ברור אם ניתן יהיה ליישמו במקרים אחרים.
תהליך ההכרה באירוע כתאונת עבודה
על מנת שהאירוע יוכר כתאונת עבודה יש להגיש לסניף המוסד לביטוח הלאומי, במקום המגורים, טופס "הודעה על פגיעה בעבודה ותביעה לתשלום דמי פגיעה". לטופס זה יש לצרף טופס למתן טיפול רפואי לנפגע בעבודה- טופס "בל/250" הממולא ע"י המעסיק ובו דיווח על נסיבות הפציעה וכן "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה" שניתנה בקופת חולים.
האירוע לא הוכר כתאונת עבודה
על החלטת פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי, לדחות את התביעה, ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה, תוך 6 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי על הדחייה.
האירוע הוכר כתאונת עבודה
רק מי שהוכר כנפגע עבודה יכול בהמשך לבקש קביעת נכות והחמרה.
גמלאות המגיעות לנפגעי עבודה
טיפול רפואי – ריפוי, החלמה ושיקום רפואי באמצעות אחת מקופות החולים.
קבלת דמי פגיעה- דמי פגיעה הם תשלום שהנפגע מקבל מהמוסד לביטוח לאומי בגין התקופה שהוא נעדר מעבודתו לפי תעודות מחלה לכל היותר עד 91 יום, ממועד האירוע..
בקשה לקביעת דרגת נכות זמנית או צמיתה בעקבות התאונה
לאחר תום 91 יום, או לאחר שחזר לעבודה (לפי המוקדם מביניהם)
המבוטח יכול להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות יוזמן לוועדה רפואית.
וועדות רפואיות
הוועדות הרפואיות נחלקות לשני סוגים: וועדות מדרג ראשון וועדות מדרג שני- וועדות עררים.
ועדה רפואית מדרג ראשון
וועדה מדרג ראשון מורכבת מ"פוסק רפואי[1] אחד או משני מומחים בפגיעות מסוג פגיעתו של המבוטח.
סמכויות הוועדה-
לצורך קביעת הנכות, הוועדה הרפואית בודקת קשר סיבתי:
1. האם הנכות נובעת מהעבודה.
2. באיזו מידה היא תוצאה ממנה כלומר, מה היה מצב הנכה לפני התאונה ואחריה.
קביעת דרגת הנכות
הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות מעבודה לפי רשימת המבחנים הרפואיים לדרגות הנכות שבתקנות הביטוח הלאומי.
ערר על החלטת הועדה הרפואית
הן המוסד לביטוח לאומי והן הנפגע יכולים לערור על החלטת הוועדה, בתוך 30 יום (באישור מיוחד תוך 60 יום) בצירוף נימוקים.
הוועדה הרפואית לעררים-
הרכב הוועדה –
הוועדה מורכבת משלושה רופאים ששמותיהם כלולים ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים שנקבעה על ידי שר העבודה. רופאים אלה אינם עובדי המוסד לביטוח לאומי .
סמכויות הוועדה-
הוועדה רשאית, בין אם נתבקשה לעשות כן ובין אם לאו, לאשר את החלטת הוועדה הרפואית הראשונה, לשנותה או לבטלה[2]. את המבוטח זכאי לייצג לפני הוועדה רופא מומחה, או רופא מטפל.
ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים
החלטת הוועדה הרפואית לעררים היא סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין לעבודה.
דהיינו- אין הזדמנות נוספת לדון בנושא הרפואי. את הערעור יש להגיש תוך 30 ימים מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים.
על פסק הדין של בית הדין לעבודה ניתן לערער בפני בית הדין הארצי רק אם נתקבלה רשות לכך מאת נשיא בית הדין הארצי לעבודה או סגנו, או מאת שופט של בית הדין הארצי שמינה לכך הנשיא.
גמלאות נכות עבודה-
גמלאות המגיעות למי שנותרה לו נכות כתוצאה מהתאונה
קצבת נכות – ניתנת לנכה עבודה שדרגת נכותו מעל 20%
מענק נכות- נכה עבודה שדרגת נכותו 5% - 19% יקבל מענק חד פעמי.
ב- 1/7/2003 צומצמה הזכות מסכום השווה ל- 70 גמלאות לסכום השווה ל- 43 גמלאות בלבד.
.
שינוי דרגת הנכות (החמרת מצב)
נכה עבודה שנקבעה לו נכות לצמיתות רשאי להגיש בקשה להחמרה ובלבד שעברו 6 חודשים מיום הקביעה האחרונה של הוועדה. לבקשה יש לצרף תעודה רפואית, מאת "רופא שהוסמך לכך על ידי קופת חולים", המאשרת כי חלה החמרה במצב וההחמרה היא תוצאה של הפגיעה בעבודה. כל קופת חולים ממנה רופא אחר להיות האחראי על נושא נפגעי עבודה. בד"כ ממונה רופא תעסוקתי.
רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי רשאי אף הוא לבקש בדיקה מחודשת של נכה עבודה בעל דרגת נכות צמיתה, אם עברו 6 חודשים מן הקביעה האחרונה של דרגת הנכות.
במידה והנכה לא התייצב לבדיקה מחודשת בלי סיבה המניחה את הדעת, רשאי המוסד להפסיק את תשלום הגמלה לנכה עד שיתייצב לבדיקה.
ניכויים מן הגמלה
המוסד לביטוח לאומי רשאי לקזז:
חוב לביטוח הלאומי, ביטוח בריאות, דמי חברות לארגון נכי תאונות עבודה..
שיקום מקצועי
נכה עבודה זכאי לשיקום מקצועי, בעזרת שירותי השיקום של המוסד לביטוח לאומי, במידה ונכותו הינה מעל 10%, הוא לא יכול לחזור לעבודתו, הוא מתאים וזקוק לשיקום מקצועי.
גמלאות מיוחדות לנכים קשים-
נכה עבודה בעל דרגת נכות גבוהה זכאי לקבל, מלבד קצבת הנכות מעבודה, מענק מיוחד לסידורים חד פעמיים וקצבה מיוחדת לטיפול אישי ולשיקום מקצועי.
סיוע משפטי
הסיוע המשפטי בענייני הביטוח הלאומי ניתן, על ידי לשכות הסיוע המשפטי בחינם.
את הבקשה יש להגיש בטופס מיוחד ללשכת הסיוע המשפטי שבאזור המגורים.