זכויות כספיות של חולה הלב - ביטוח לאומי – נכות כללית, נפגעי איבה – פרק ג'

המאמר נכתב בשיתוף עם גב' רינת הילדנברנד - אופיר, משפטנית.

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

נכות כללית

 ביטוח נכות כללית משלם קצבה חודשית למי שעקב נכותו, ללא קשר למקור הנכות, צומצם כושר השתכרותו ב- 50% ויותר.

 תנאי הזכאות:

• תושב ישראל - בגבר – 18-67

                                 באשה – 18-62

 קריטריון רפואי: עקב ליקוי גופני, שכלי, נפשי ממחלה, תאונה או לידה נותרה נכות רפואית מינימלית של:

• • 40%    אצל עובד/ת
  • לגבי נכים שהגישו בקשה לאחר ה- 1/2/2004 נדרשת נכות רפואית מינימלית של 60%. ואולם, אם נקבעה נכות רפואית בשל ליקוי יחיד בשיעור של 25% לפחות,   יהיה התנאי לקביעת אי כושר להשתכר- קביעת נכות רפואית בשיעור של 40%          לפחות.
  • 50%    אצל עקרת בית (גם לאחר התיקון לחוק מה- 1/2/2004).
• קריטריון תפקודי:

אין לנפגע כושר להשתכר והוא אינו משתכר סך העולה על 25% מהשכר הממוצע במשק

 הדרישות לגבי עקרת בית:

יש צורך להוכיח שכתוצאה מהליקוי:

כושרה לבצע את הפעולות שמקובל לבצע במשק הבית הצטמצם לפחות ב- 50%.

או

אינה מסוגלת כלל לבצע עבודות, פעולות שמקובל לבצע במשק הבית.

המינימלית הנדרשת, לא שינה את הדרישות לגבי עקרת בית.

קביעת אחוז הנכות הרפואית

נעשית על ידי רופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי. התהליך דומה למפורט לעיל ביחס לנכות מעבודה. ההבדל העיקרי הוא שהוועדה הרפואית לא מתחשבת בכל סעיפי הלקוי. כלומר יש בעיות רפואיות, שהנכות הנקבעת בגינן מנופית לצורך חישוב הנכות בפרק זה.

קביעת דרגת אי הכושר להשתכר או לתפקד במשק הבית

פקיד התביעות מחליט על מידת אובדן כושר השתכרותו של התובע על סמך:

בדיקת הקריטריונים שנקבעו בחוק- נכות רפואית, ירידה בהכנסות, עברו 90 יום מהתאריך הנטען לאובדן אי הכושר להשתכר או לתפקד במשק הבית.

חוות דעת רופא מוסמך.

חוות דעת פקיד השיקום.

הגשת ערר על דרגת אי הכושר –

מי שנקבעה לו דרגת אי כושר פחותה מ- 50% וכן מי שנקבעה לו דרגת אי כושר חלקית או דרגת אי כושר לזמן מוגבל, רשאי להגיש ערר על דרגת אי הכושר בפני וועדה לעררים. את הערר יש להגיש תוך 30 יום מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד על ההחלטה בדבר דרגת אי הכושר.

 החלטת הוועדה ניתנת לערעור בשאלה משפטית בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור יש למסור לבית הדין בתוך 30 יום מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד בדבר החלטת הוועדה לעררים.

תחילת הזכאות לקצבה

הזכות לקצבה תחול רק בתום 90 יום מהתאריך בו נקבע אי הכושר להשתכר או לתפקד במשק בית אצל עקרת בית.

אם הנכה  מקבל דמי מחלה בתקופה זאת – מתום תשלום דמי המחלה.

עד ל- 1/7/2003 התאריך המוקדם ביותר לקביעת אי כושר להשתכרות הוא 36 חודשים לפני התביעה ולקביעת אי כושר לתפקד ומאז 12 חודשים בלבד.

שיעורי הגמלה:

נכה או עקרת בית שנקבעו להם דרגת אי כושר (להשתכר או לתפקד במשק בית) בשיעור של 75% או יותר- זכאים לקצבת נכות חודשית בגובה 32% מהשכר הממוצע במשק. בין 50% ל-74% אי כושר הגמלאות נמוכות יותר בהתאם לשיעור אי הכושר.

קיימות תוספות לגמלה במידה ויש "תלויים" בנכה, כלומר בני זוג או ילדים שהכנסתם זעומה.

קצבת שירותים מיוחדים לנכים קשים

קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים משולמת למבוטחים; גבר בגיל 18-67, אישה בגיל 18-62 הזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום יום או להשגחה למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם. הקצבה מיועדת לטיפול בנכים אלה ולעזרת בית לשירותם.

הקצבה משולמת בין השאר למקבלי דיאליזה פעמיים בשבוע לפחות, למי שהושתל איבר בגופו בשנה הראשונה מיום ההשתלה ולעיוורים שנקבעה להם נכות רפואית בשיעור 90% והם מתגוררים לבדם או עם בני זוג עיוורים.

זכויות נלוות למקבלי קצבת נכות- 

 הנחה בארנונה-

לנכים הזכאים לקצבה חודשית מלאה, אשר דרגת אי הכושר שלהם היא 75% ומעלה- ניתנת  הנחה עד 80%.

 הנחה באגרות חינוך ומעונות

השתתפות בשכר דירה- נכים בעלי דרגת אי כושר השתכרות בשיעור 75% לפחות זכאים לסיוע בשכר דירה (מגורם ציבורי או פרטי), ברכישת דירת קבע מאחת החברות הציבוריות (חלמיש, עמידר, פרזות, שיקמונה וחלד).

 הנחה בעד שירותי טלפון- למי שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 80% ומעלה ודרגת אי כושר בשיעור 75% לתקופה של 6 חודשים ומעלה.

 פטור ממס הכנסה- למי שנקבעה נכות רפואית בשיעור 90% ומעלה.

 קבלת תו נכה ופטור מאגרת רישוי-  לבעלי נכות רפואית בשיעור 60% ומעלה.

 פטור/ הנחה במס רכישה- נכה שנקבעה לו דרגת אי כושר של 75% לפחות.

 פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי-

מקבל קצבת נכות שאין לו כל הכנסה אחרת פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה.

 מקבל קצבת נכות שנקבעה לו דרגת אי כושר להשתכר בשיעור של 75% לפחות לצמיתות פטור מתשלום דמי ביטוח בעד הזמן שמגיעה לו הקצבה גם אם יש לו הכנסה אחרת.

     אם הוא עובד עצמאי- עליו לשלם דמי ביטוח נפגעי עבודה.

 הנחה בתחבורה ציבורית- האישור נשלח לכל הנכים ע"י משרד תחבורה.

 שיקום מקצועי- מדובר באותם תנאים כפי שפורט לגבי נפגעי עבודה למעט העובדה שנדרשת נכות מינימלית של 20% כתנאי לשיקום.

נפגעי איבה

הזכויות של נפגעי איבה מרוכזות בחוק נפגעי פעולות איבה, התש"ל- 1970.

זכאי לפיצוי על פי החוק הוא מי שכושרו הגופני או השכלי אבד או פחת כתוצאה מחבלה, מחלה, החמרת מחלה שאירעה "עקב" פעולת איבה.

ה"רשות המאשרת" כהגדרתה בחוק קובעת אם מדובר באירוע חבלני ורק אז ניתן להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי.

זכויות על פי החוק-

טיפול רפואי- זהה ביסודו לטיפול המוענק למי שנפגע בתאונת עבודה וניתן באמצעות המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים.

תגמול כספי- לגבי גובה התגמול, מחיל החוק את אמות המידה שנקבעו לגבי חיילים בחוק הנכים (תגמולים ושיקום) כפי שיפורט בהמשך.

במקרה של כפל גמלאות, למשל במקרה שאדם נפגע בפיגוע בדרכו לעבודה, על הנפגע לבחור לפי איזה חוק הוא רוצה לקבל תגמולים.