זזכויות כספיות של חולה הלב - ביטוחים פרטיים – אי כושר עבודה, פנסיית נכות, ביטוח מחלות קשות – פרק ו'

המאמר נכתב בשיתוף עם גב' רינת הילדנברנד - אופיר, משפטנית.

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

ביטוחים פרטיים

 ביטוח אי כושר עבודה

בדרך כלל ביטוח זה הינו נספח (rider) לביטוח חיים. ביטוח זה מקנה תשלום חודשי במידה ומתמלאים התנאים הנקובים בפוליסה. בדרך כלל, התשלום הינו כפי שמוסכם עם חברת הביטוח או 75% ממה שהמבוטח השתכר, לפי הנמוך שביניהם. הגדרות אי כושר עבודה משתנות מפוליסה לפוליסה.

ההגדרה השכיחה ביותר הינה אובדן של 75% מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה בה עסק או בעבודה דומה על פי השכלתו וניסיונו. את כושר העבודה קובע רופא. חברת הביטוח רשאית להסתמך על רופא מטעמה. בחלק גדול מן הפוליסות קיים סעיף המאפשר מינוי רופא בורר בין הצדדים.

הגדרה נוספת לאי כושר עבודה הינה הגדרה לפי מקצועו של המבוטח דהיינו, אם אינו יכול לעסוק במקצועו כמוגדר בפוליסה, יהיה זכאי לתשלום הפיצוי החודשי, אף אם יכול לעבוד בעבודות אחרות. לדוגמא: אדם שעבד כרופא מנתח וזו הגדרת מקצועו בפוליסה, יהיה זכאי לתשלום חודשי מחברת הביטוח, אף אם אינו יכול לעבוד כרופא. התשלומים הם בדרך כלל עד לסיום חיי הפוליסה דהיינו, בדרך כלל עד גיל 65 (או כפי שנקבע מראש עם חברת הביטוח).

חברת הביטוח רשאית לבדוק מפעם לפעם, על פי שיקול דעתה, האם האיש נמצא עדיין באי כושר עבודה. כמו כן, היא רשאית לבקש מהמבוטח, מפעם לפעם, להמציא לה מסמכים רפואיים המוכיחים שהוא עדיין נמצא באי כושר עבודה.

קיימת פסיקה ענפה המגדירה, כל פעם מחדש, את הגדרות אי כושר העבודה. חשוב לציין שחברת הביטוח נוטה לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של מבוטח הנוטה להגיש תביעה ובמידה והיא מוצאת שהיה חסר מידע בעת ההצטרפות לביטוח היא בודקת האם הזכאות והביטוח בתוקף. אי לכך, כדאי לזכור שחובתו של המבוטח לתת גילוי נאות של מצבו הרפואי, במידה ונשאל, בעת ההצטרפות לביטוח.

חברת הביטוח פונה אל המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח באמצעות טופס המכונה "הצהרת בריאות", לעיתים גם באמצעות בדיקה על ידי רופא החברה. בשני המקרים, מסכת העובדות לגבי נושאים עליהם נשאלה מבוטח, יכולה להיות עילה לצמצום היקף הפוליסה ואפילו לביטולה. בהקשר זה, חשוב לציין שני דברים: האחד- שאין חובה לספק מידע בנושאים שלא נשאלת עליהם. והשני- לאחרונה, המפקח על הביטוח צמצם את זכויות חברת הביטוח בסוגיה זו.    

ביטוח תאונות אישיות וביטוח נכות תאונתית

התקף לב הוכר כאירוע תאונתי במקרים בודדים לצורך הפוליסות המוזכרות לעיל. פסק דין מפורסם בנושא זה הינו פס"ד שלו נ' סלע[1] בו השופט ברק קבע שאלימות מילולית, בעקבותיה סבל המבוטח מהתקף לב, תיחשב כאירוע תאונתי לצרכי הפוליסה.בעניין זה, יש לציין שמדובר בהגדרה השונה מהגדרת אירוע חריג לצורך הכרה של המוסד לביטוח לאומי באירוע לב כתאונת עבודה ולכן, הכרה של המוסד לביטוח לאומי באירוע לב כתאונה לא תחייב את חברת הביטוח באופן אוטומטי.

גובה התשלום הינו כשיעור הנכות הנקבעת על ידי רופא חברת הביטוח או הנכות שנקבעה על ידי המוסד לביטוח לאומי (בכל פוליסה קיימת הגדרה שונה), באופן יחסי לתשלום שנקבע עבור 100% נכות. כלומר, אם נקבעו 20% נכות, התשלום יהיה 20% ממה שנקבע עבור תשלום מלא של 100% נכות.

ביטוח מחלות קשות

פוליסת ביטוח מחלות קשות מגדירה תשלום חד פעמי, כפי שהוסכם עם החברה, בהתקיים אחת משורה של מחלות ואירועים רפואיים. בהקשר למחלות לב, ברוב הפוליסות מופיעה הגדרה של התקף לב בשל ניתוח מעקפים כמזכים בתשלום לפי הפוליסה. הגדרת התקף הלב מאד מדויקת בפוליסה. אין הכוונה לאירוע של כאבים בחזה אלא של אוטם עם נזק לשריר הלב. כאשר מדובר באוטם קטן, בו לא מופיעים גלי Q בא.ק.ג., נוצר לעיתים קרובות ויכוח עם חברת הביטוח שכן, עניין זה הינו חלק מההגדרה בפוליסה.

ביטוח אי כושר עבודה בקרן הפנסיה

למבוטחים רבים בקרנות הפנסיה יש גם ביטוח פנסיית נכות במקרה של אי כושר עבודה על רקע רפואי. מדובר בתוספת שאינה אוטומטית כאשר מצטרפים לקרן הפנסיה. כלומר, כל אחד צריך לבדוק אם יש לו זכאות כזו. בדרך כלל, קיימת הגבלה שניתן להיות זכאים לפנסיית נכות רק לאחר תקופת אכשרה מינימלית דהיינו, אחרי מינימום שנים (בדרך כלל- 10 שנים) בה אדם היה מבוטח בקרן פנסיה. תשלום פנסיית הנכות הינה בגובה הפנסיה אליה היה מגיע מבוטח אילו היה בן 67 בגבר ו- 62 באשה.

הפרוצדורה לקבלת פנסיית נכות אינה זהה בין הקרנות השונות, אולם התהליך דומה. יש להגיש בקשה לקרן. בדרך כלל, המבוטח מזומן לרופא הקרן. במידה ויש אי הסכמה, הוא מוזמן לוועדה רפואית. לאחרונה, צומצמה ערכאת הערעור ולמעשה, קשה יותר לקבל פנסיית נכות.  הקריטריון לקבלת פנסיית נכות הינו אובדן כושר עבודה מעבודה מפרנסת כלשהי, כך שצריך להיות נכה קשה מאד כדי להיות זכאי לפנסיית הנכות. וועדה רפואית זכאית לקבוע נכות זמנית מלאה או חלקית. הנטייה כיום הינה לקבוע נכות של שנתיים עד מקסימום של 5 שנים ולא לצמיתות. לאחרונה, קרנות הפנסיה החלו לבדוק בוועדות רפואיות את כל המבוטחים שמקבלים פנסיית נכות ואפילו אם מקבלים תקופה ארוכה. אצל חלק מהמבוטחים, לאחר הבדיקה המחודשת, של הוועדה הרפואית, בוטלה הזכות לפנסיה. זכאות לפי חוק הביטוח הלאומי לנכות כללית אינה מחייבת את קרן הפנסיה.

פנסיה תקציבית

לעובדי מדינה, קיימת תוספת רפואית בעת פרישה לפנסיה מוקדמת הנעה בין 5-10% במגזרי עובדים שונים. בדרך כלל, התוספת הינה שכל 10% נכות מקנים תוספת של 1% לפנסיה אולם, נוסחה זו אינה קשיחה ואינה גורפת