מאת: ד"ר גל דובנוב-רז, ד"ר נעמה קונסטנטיני
פעילות גופנית ידועה כבעלת יתרונות בריאותיים רבים: בקרב הפעילים יותר יש שכיחות מופחתת של תמותה ותחלואה מכל הסיבות, מחלות לב וכלי דם, השמנת יתר, יתר לחץ דם, סוכרת, סרטן מסוגים רבים, אוסטיאופורוזיס, אלצהיימר, דיכאון ומחלות רבות נוספות. לפיכך, יצאו ארגונים ומדינות בהמלצה לכלל האוכלוסייה, בריאה או חולה, לבצע פעילות גופנית במשך 30 דקות לפחות, חמישה ימים בשבוע2,1. כך הפכה הפעילות גופנית מהמלצה כללית למרשם של ממש.
אחד התחומים שבהם לפעילות גופנית יש חשיבות עליונה הוא בריאות העצם. פעילות גופנית מסוגלת להגביר את צבירת מסת העצם בגיל הצעיר, לשמר אותה בגיל הבגרות, ובגיל השלישי להפחית נפילות, אוסטיאופורוזיס וככל הנראה גם שברים. מכאן, כי בכל שלבי החיים ניתן להסתייע בכלי חשוב זה בשמירה על בריאות העצם וחוזקה.
פעילות גופנית ובניית עצם בגיל הצעיר
כידוע, בניית השלד וצבירת מסת העצם מתרחשות ברובם הגדול בשני העשורים הראשונים לחיים, כך שסביב גיל 22 הושגה כבר כ-99 אחוז מסת העצם שאמורה לשמש אותנו בהמשך3. בגילאי 40-30 מתחילה ירידה בצפיפות העצם של כמחצית האחוז מדי שנה, ובכך מוגבר הסיכון לאוסטיאופתיה ולאוסטיאופורוזיס בשלבי החיים הבאים. קיימת הערכה כי כמחצית מהנשים בארצות הברית חיות עם אוסטיאופתיה, מצב שמכפיל את הסיכון לשבר בעתיד4. לכן, בנייה טובה של עצם בגיל הצעיר צפויה להביא את שיא מסת העצם בגילאי ה-20 אל הערך המרבי אשר מוטבע בנו מבחינה גנטית. הגורמים הסביבתיים העיקריים אשר מוכרים כמשפיעים על מסת העצם בגיל הצעיר הם תזונה, אסטרוגן, חשיפה לשמש, פעילות גופנית ומשקל הגוף (לחיוב) ועישון ומחלות כרוניות (לשלילה).
בשנים האחרונות נמצא במספר מחקרים כי מכל הגורמים הסביבתיים, הפעילות גופנית מסתמנת כגורם החשוב ביותר לצבירת מסת העצם וחיזוקה גם בהיבט האנטומי. בסדרת עבודות של ללויד ושותפיו, נמצא כי פעילות גופנית בגיל ההתבגרות מסייעת יותר בעליית צפיפות העצם ובגודלה האנטומי, מאשר צריכת הסידן6,5. במחקר שנערך בישראל נמצא כי פעילות גופנית קשורה עם מסת עצם גם בנוכחות חוסר ויטמין D7. ממצאים תומכים לחשיבות הפעילות גופנית עולים ממחקרים בקרב רקדניות בלט8 (קונסטנטיני נ. ושות', טרם פורסם). נערות ונשים אלו ידועות כבעלת תזונה לקויה ביותר, חשיפה מועטה לשמש, רמות אסטרוגן נמוכות והפרעות מחזור, אך הן מבצעות פעילות גופנית בתדירות גבוהה, כולל קפיצות מרובות ואימונים מפרכים. מסת העצם של רקדניות היא גבוהה יותר מאשר של נשים מקבוצות ביקורת, דבר המחזק את עליונותה של פעילות גופנית בהגברת מסת עצם חרף אותם גורמים הפועלים לרעה.
לאור מחקרים תצפיתיים אלה בוצעו מחקרים התרבותיים בילדות ובנערות בגילאים שונים, בהם נמצא שוב ושוב כי ניתן בהחלט להגביר את צבירת העצם בגיל צעיר על ידי תוספת פעילות גופנית11-9 ונראה כי יש בידינו כלי משמעותי להגברת בניית העצם.
האם השפעה זו נמשכת אל הגיל המבוגר? ימים יגידו, שכן יש צורך במחקרים פרוספקטיביים ארוכי טווח בנושא. בינתיים, ניתן להסתפק בעבודות פחות איכותיות אך מעודדות בהחלט. לדוגמה, מחקר שבו 78 נשים פוסטמנופאוזליות מילאו שאלון לגבי הרגלי פעילות גופנית שלהן לאורך החיים, ונערכה חלוקה של כמות הפעילות הממוצעת בתקופות הגילאים 18-12, 34-19, 49-35 > 50. צפיפות עצם בגיל המבוגר נמדדה על ידי DEXA ונמצא כי רק פעילות גופנית בגיל ההתבגרות, בגילאי 18-12, עמדה במתאם חיובי עם מסת העצם בתקופה הפוסטמנופאוזלית12. מחקר אחר13 בחן את הקשר בין כמות הפעילות גופנית שעליה דיווחו נערות בגילאי 17-15 בשאלונים, למסת העצם המדודה בגיל 36, כלומר 20 שנה לאחר מכן. המסקנה הייתה כי הנערות הפעילות יותר זכו במסת עצם גבוהה יותר בגיל המבוגר. מכאן עולה כי פעילות גופנית בגיל הצעיר, כאמצעי להגברת שיא מסת העצם, יכולה להציג את יתרונותיה גם לאחר שנים רבות.
פעילות גופנית ומניעת אוסטיאופורוזיס ושברים
קרוב לוודאי כי המשמעות החשובה מכל של האוסטיאופורוזיס היא הגברת הסיכון לשברים מנפילה. ההערכה היא כי מעל לשליש מהקשישים נופלים לפחות אחת לשנה וכי עשרה אחוזים מהנפילות מסתיימות בפציעה משמעותית כגון שבר או חבלת ראש. בארצות הברית מעריכים כי מדי שנה נגרמים יותר ממיליון וחצי שברים אוסטיאופורוטיים הגוררים הוצאה כספית של עד 17 מיליארד דולר. נתונים כגון אלה מזינים את החיפוש אחרי דרכים למניעת נפילות ושברים.
במספר מחקרים אפידמיולוגים גדולים נמצא כי פעילות גופנית סדירה מפחיתה באופן משמעותי את הסיכון לשבר בצוואר עצם הירך - האתר הנחקר ביותר14. במטה-אנליזה זו מסוכמים 13 מחקרים פרוספקטיביים תצפיתיים, שיחד עקבו אחרי כ-200 אלף נשים בך-60 אלף גברים. נמצא כי בממוצע, פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת מפחיתה את הסיכון לשבר בכ-45 אחוז בגברים ובכ-38 אחוז בנשים. במחקרים בודדים בלבד נבדק הקשר בין פעילות גופנית לבין שברים בעמוד השדרה ובשורש כף היד, וסוכם כי יש צורך במידע נוסף בנושא.
אחד המחקרים הפרוספקטיביים הגדולים ביותר, מחקר בריאות האחיות שנערך מטעם בית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת הרווארד, מדגים גם את חשיבות ההליכה והעמידה בהפחתת הסיכון לשבר בצוואר עצם הירך15. במחקר זה נמצא כי ככל שעלה משך ההליכה, כך ירד הסיכון לשבר. נשים אשר התהלכו יותר מארבע שעות שבועיות (כחצי שעה ביום) הפחיתו את הסיכון לשבר בכ-40 אחוז לעומת נשים שלא הלכו. כל שעת הליכה שבועית הפחיתה את הסיכון לשבר בכשישה אחוזים. גם הקצב משפיע: נשים שהלכו בקצב מהיר הפחיתו את הסיכון לשבר ביותר מ-60 אחוז לעומת אלו שדיווחו על הליכה בקצב קל. נשים שעמדו על רגליהן מספר רב ביותר של שעות (שמונה ביממה) הפחיתו את הסיכון לשבר בכמעט 50 אחוז לעומת אלו שעמדו למשך מספר השעות הנמוך ביותר (פחות משעה וחצי ביממה).
ממחקרים אלה עולה כי פעילות גופנית מתונה - הליכה או אף עמידה - מפחיתה את הסיכון לשבר בצוואר עצם הירך. הקשר הוא תלוי מינון, וככל שעומדים יותר, הולכים יותר או הולכים בקצב גבוה יותר, כך גדלה ההגנה. חסרונם הגדול של מחקרים אלה הוא כמובן אופיים התצפיתי. טרם בוצעו מחקרים התערבותיים שמטרתם להפחית את שכיחות השברים על ידי פעילות גופנית. חישוב גודל המדגם ומשך ההתערבות מעיד כי מדובר במחקרי ענק עם אלפי משתתפים בכל זרוע, שיימשכו מספר שנים14. עד שיבוצעו מחקרים כגון אלה, נאלץ להסתפק במה שכן נבדק - השפעת פעילות גופנית על צפיפות העצם.
פעילות גופנית והגברת מסת העצם בגיל המבוגר
כאמור, הסיכון לשבר יורד ככל שמסת העצם היא גבוהה יותר. מספר מחקרים שבוצעו בשנתיים האחרונות מעידים כי אכן ניתן להגביר את מסת העצם גם בגיל מבוגר על ידי פעילות גופנית בכמות מספקת14. סוגי הפעילות שנבדקו הם פעילות אירובית, אימוני התנגדות ואף הליכה. אמנם העלייה במסת העצם היא של אחוזים בודדים, אולם לעומת הירידה הרבה שנצפית בקבוצות הביקורת, נראה כי הנתונים מעודדים.
באחד המחקרים אשר פורסמו לאחרונה ניסו החוקרים להבין מהי עצימות ההליכה הדרושה כדי למנוע את הירידה במסת העצם בגיל המבוגר16. 77 נשים פוסטמנופאוזליות חולקו לשתי קבוצות הליכה למרחק של כחמישה קילומטרים, חמישה ימים בשבוע, למשך חצי שנה. קבוצה אחת הלכה בקצב איטי, כ-60 אחוז מהיכולת האירובית המרבית, וקבוצה שנייה הלכה בקצב מהיר השווה לכ-90 אחוז מהיכולת האירובית המרבית שהיא בפועל כמעט ההליכה המהירה ביותר האפשרית. צפיפות עצם הוערכה בתחילת המחקר ובסיומו. נמצא כי הליכה מאומצת הגבירה את צפיפות העצם יותר מאשר הליכה איטית. החוקרים אף חישבו את המרשם להליכה לשם בניית עצם בגיל המבוגר: כחמישה קילומטרים, ארבעה ימים בשבוע, בקצב מהיר משישה קמ"ש ובקצב לב מעל 80 אחוז מהמרבי החזוי לגיל. לאור כך, ניתן לראות מדוע תוצאות המחקרים לעתים נמוכות מהצפוי, שכן העצימות הדרושה לשם בניית עצם היא גבוהה יחסית. צפוי כי מחקרים ארוכי טווח שישתמשו במרשם שכזה יגלו בנייה רבה יותר של עצם מהמתואר בספרות.
דרך נוספת להגברת מסת העצם היא אימוני כוח. במחקר שבוצע לאחרונה מתוארת ההשפעה של אימוני משקולות, פעמיים בשבוע למשך שנה, על צפיפות העצם בקרב כ-70 נשים פוסטמנופאוזליות17. התרגילים שבוצעו היו סקווט (עלייה מעמידה עם כיפוף בברכיים לעמידה ישרה, כמו קימה מכיסא, עם משקולת מונחת על הכתפיים) ודדליפט (אחיזת משקולת בתלייה ועלייה ממצב כריעה לעמידה), הגורמים להפעלת עומס על כל עמוד השדרה והרגליים. בסיום המחקר נצפתה עלייה בת פחות מאחוז בצפיפות העצם בעמוד השדרה המתני, לעומת ירידה של 3.6 אחוזים בקבוצת הביקורת. באתרי צפיפות עצם אחרים שנבדקו, קבוצת הפעילות איבדה משמעותית פחות עצם לעומת קבוצת הביקורת.
ממחקרים כגון אלה ואחרים, ניתן לזהות בדיוק את המרשם להגברת צפיפות העצם בשיטות אימון שונות. גם כאן נראה כי יש השפעה תלויית מינון, וככל שהעומס רב יותר, כך בניית העצם תהיה גדולה יותר, כמובן עד סף מסוים. חשוב לדעת כי ההשפעה המיטיבה חולפת עם הפסקת האימונים ויורדת לרמה של קבוצות הביקורת, לכן יש להמשיך בביצוע הפעילות בעקביות. שוב נזכיר, כי למרות העלייה בצפיפות העצם הנצפית בעקבות פעילות גופנית, חשוב מאוד יהיה להוכיח כי הדבר מלווה גם בירידה בהיארעות השברים וסיבוכיהם.
מרשם פעילות גופנית לבריאות העצם
לאור חשיבות הפעילות הגופנית בצבירת העצם בגיל הצעיר והמבוגר ולאור העדויות התצפיתיות החוזרות על הקשר תלוי המינון שבין פעילות גופנית ומניעת שברים אוסטיאופורוטים, פורסם נייר עמדה מטעם הקולג' האמריקאי לרפואת ספורט18 בנושא. מסמך זה מפרט את מרשם הפעילות גופנית המומלץ לשם בריאות העצם, אם כי המחקרים העדכניים ביותר אינם כלולים בו.
לילדים מומלץ לבצע פעילות הכוללת ריצות, קפיצות ואימוני התנגדות, בעצימות גבוהה (הכוונה אינה לדופק גבוה, אלא לעומסים הפועלים על העצם), שלוש פעמים בשבוע, למשך עשר עד 20 דקות מדי פעם. על מבוגרים לבצע פעילות אירובית נושאת משקל (הליכה, ריצה, טניס, טיפוס מדרגות), בעצימות גבוהה (שוב, הכוונה לכוחות הפועלים על העצם), שלוש עד חמש פעמים בשבוע למשך 60-30 דקות ולשלב אימוני התנגדות פעמיים-שלוש בשבוע.
בנוסף, חשוב ביותר כי הפעילות תהיה מהנה וכי האדם יתמיד בה, גם אם אינה בדיוק עונה על כל מרכיבי המרשם. תמיד נזכור כי במקביל פועלים שלל היתרונות הבריאותיים הנוספים של הפעילות גופנית.
לסיכום, פעילות גופנית היא כלי חשוב ביותר בבניית העצם בגיל צעיר, בשימורה לאורך שנות הבגרות ובצמצום דלדולה בגיל המבוגר. מספר מחקרים תצפיתיים גדולים מגלים שוב שוב כי פעילות גופנית קשורה עם הפחתה בסיכון לשברים בצוואר עצם הירך, אך טרם בוצעו מחקרים התערבותיים אשר יאשרו סופית את הקשר. פעילות גופנית בעצימות גבוהה יחסית יכולה אף לבנות עצם בגיל המבוגר, ומחקרים נוספים בנושא זה יוכלו לשפר את דיוק המרשם לפעילות גופנית לבריאות העצם. ידוע כי סוג הפעילות המומלץ הוא זה הכולל קפיצות, ריצה, הליכה מהירה או אימוני התנגדות, מספר פעמים בשבוע.
ד"ר גל דובנוב-רז, המרכז לרפואת ספורט ופעילות גופנית "הדסה אופטימל", מרפאת ספורט ופעילות גופנית לילדים, מחלקת ילדים, בית החולים הדסה הר הצופים. ד"ר נעמה קונסטנטיני, מנהלת המרכז לרפואת ספורט ופעילות גופנית "הדסה אופטימל", המחלקה האורתופדית, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים
פורסם ב: 27.11.2008
1. קונסטנטיני נ., דובנוב-רז ג., נייס ש. פעילות גופנית. מתוך: הנחיות קליניות: המלצות כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת. ההסתדרות הרפואית לישראל. 2008. עמודים 71-77.
2. משרד הבריאות, חוזר המנהל הכללי מספר 20/05. פעילות גופנית – מרשם לבריאות.
3. Teegarden D, Proulx WR, Martin BR, Zhao J, McCabe GP, Lyle RM, Peacock M, Slemenda C, Johnston CC, Weaver CM. Peak bone mass in young women. J Bone Miner Res 1995;10:711-5.
4. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001;286:2815-22.
5. Lloyd T, Chinchilli VM, Johnson-Rollings N, Kieselhorst K, Eggli DF, Marcus R. Adult female hip bone density reflects teenage sports-exercise patterns but not teenage calcium intake. Pediatrics 2000;106:40-4.
6. Lloyd T, Petit MA, Lin HM, Beck TJ. Lifestyle factors and the development of bone mass and bone strength in young women. J Pediatr 2004;144:776-82.
7. דובנוב-רז ג., קונסטנטיני נ., חודיק ג., רוזן ג., גלעדי א., איש-שלום צ. פעילות גופנית מעלה את מסת העצם בנוכחות חסר ויטמין D. הוצג בכנס החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית, כנס ירושלים ה-24 לרפואת ספורט, כנס האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, וכנס החברה הבינלאומית לרפואת ספורט בארה"ב, 2008.
8. Yannakoulia M, Keramopoulos A, Matalas AL. Bone mineral density in young active females: the case of dancers. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2004;14:285-97.
9.Morris FL, Naughton GA, Gibbs JI, Carlson JS, Wark JD. Prospective ten-month exercise intervention in premenarcheal girls: positive effects on bone and lean mass. J Bone Miner Res 1997;12:1453–62.
10.Stear SJ, Prentice A, Jones SC, Cole TJ. Effect of a calcium and exercise intervention on the bone mineral status of 16-18-y-old adolescent girls. Am J Clin Nutr 2003;77:985-92.
11.Linden C, Ahlborg HG, Besjakov J, Gardsell P, Karlsson MK. A school curriculum-based exercise program increases bone mineral accrual and bone size in prepubertal girls: two-year data from the pediatric osteoporosis prevention (POP) study. J Bone Miner Res 2006;21:829-35.
12.Rideout CA, McKay HA, Barr SI. Self-reported lifetime physical activity and areal bone mineral density in healthy postmenopausal women: the importance of teenage activity. Calcif Tissue Int 2006;79:214-22.
13.Barnekow-Bergkvist M, Hedberg G, Pettersson U, Lorentzon R. Relationships between physical activity and physical capacity in adolescent females and bone mass in adulthood. Scand J Med Sci Sports 2006;16:447-55.
14.Moayyeri A. The association between physical activity and osteoporotic fractures: a review of the evidence and implications for future research. Ann Epidemiol 2008;18:827-35.
15.Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. JAMA 2002;288:2300-6.
16.Borer KT, Fogleman K, Gross M, La New JM, Dengel D. Walking intensity for postmenopausal bone mineral preservation and accrual. Bone 2007;41:713-21.
17.Maddalozzo GF, Widrick JJ, Cardinal BJ, Winters-Stone KM, Hoffman MA, Snow CM. The effects of hormone replacement therapy and resistance training on spine bone mineral density in early postmenopausal women. Bone 2007;40:1244-51.
18.Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1985-96.